直腸脱は.肛門管.直腸.S状結腸の粘膜または全層が下方に変位した状態です。 小児では直腸粘膜の脱が多く.成人では直腸全体とS状結腸の脱がほとんどです。
I. 病因
直腸脱の病因はまだ完全には解明されておらず.様々な要因が関係していると考えられています。
1. 解剖学的要因
(1)小児では仙骨の湾曲が小さく.直腸が垂直に腹腔内圧に耐え.腹腔内圧が上昇すると直腸脱を形成しやすくなります。
(2) 骨盤底組織や肛門括約筋が弱い.女性の妊娠・出産による骨盤底組織の損傷.高齢者の筋弛緩.発達不良の子供.外傷.手術による陰核神経や肛門周囲筋の損傷。
(3) 長期にわたる腹腔内圧の上昇 便秘.下痢.慢性咳嗽.前立腺肥大.尿閉。
2.病理解剖学的特徴
(1)ドウグラオの落ち込みの深化。
(2) 直腸が仙骨から垂直に離れていること。
(3）冗長なS状結腸。
(4) 肛門挙筋の離開と肛門括約筋の弛緩。
病態の解明
1.スライディングヘルニア説 1912年.Moschcowitzは直腸脱は骨盤底の欠損から直腸の一部が突出して形成されるスライディングヘルニアであることを提唱した。 骨盤底の欠損により.直腸膀胱陥没や直腸子宮陥没が深くなり.腹腔内圧の上昇により直腸前壁が直腸頸部に押され.次第に肛門から脱出する。
2.腸重積説 より大きな腹圧がかかると.まず直腸の接合部に円形の重積ができ.次第に深くなって肛門から外れる。 この過程は.排便検査で確認することができます。
III.分類
直腸粘膜脱は不完全脱と呼ばれ.直腸壁全体の脱は完全脱と呼ばれます。 下がった直腸壁が肛門の内側にある場合は内脱.肛門の外側に移動した場合は外脱と呼ばれます。 直腸脱は一般に直腸外反と呼ばれ.1975年の中国肛門学会では直腸脱を3段階に分けている。Ⅰ度脱：排便時や腹圧上昇時に直腸粘膜が脱出し.長さが4cm未満で排便後に自力でリセット可能なものを指す。 II度脱腸：排便時に直腸全体が脱出し.長さが4～8cmになり.手でリセットする必要がある。 III度脱腸：排便時に肛門管.直腸.S状結腸が8cm以上脱出し.リセットが困難な状態です。
IV. 診断と鑑別診断
しゃがんで排便すると.腹圧の上昇とともに徐々に脱出し.直腸が完全に脱出し.脱出は球状または逆塔状で.表面には円形の直腸粘膜ヒダが確認できる。 指の触診では.丈夫で弾力性のある直腸壁を触知することができる。 直腸粘膜脱は.円形で均一な粘膜脱で.柔らかい感触があります。 円周内痔核の粘膜脱出は.痔核の塊が葉状になり.ブロックの間に正常な粘膜の陥没が見えることがよくわかります。 肛門触診：直腸脱患者では肛門括約筋は弛緩しており.円周内痔核患者では強く収縮している。 痔核切除術後や痔瘻後など.直腸粘膜の異所性脱出をもたらす肛門無形成をもたらすいくつかの外科的処置の後では.粘膜は瘢痕付近でブロックやリング状の脱出という形でまだ識別が困難である。
V. 治療
直腸脱の治療は，脱出した直腸粘膜や直腸を周囲組織と固定すること，直腸や肛門管を狭窄すること，脱出した腸を切除して脱出の原因を取り除くこと，骨盤底組織の修復・固定などいくつかの側面から検討されます．
1.経肛門的治療法
(1) 注射療法 直腸粘膜下注入法と直腸周囲注入法に分けられる。 粘膜下層.直腸後部腔.骨盤直腸腔に硬化剤を注入して無菌的な炎症反応を起こさせ.直腸粘膜と筋層.直腸と周辺組織を固定させる治療法である。 動作原理：硬化剤として使用すること。 直腸粘膜注射：歯状線から針を刺し.3.6.9切り捨て位置にあり.針を歯状線から刺し.肛門内に誘導して直腸粘膜下層の柱状注射を行う.筋層には注射してはならない。 直腸周囲注射法：穿刺点を肛門縁から1.5～2.0cmの切頭位3.6.9点とし.左手の人差し指を肛門内に導き.皮膚を経て皮下に.坐骨直腸窩に.肛門裂の抵抗を破って骨盤直腸腔に.後方には直腸後嚢に.針先は腸壁の外側で自由にスライドして5～7mlを注入.治療後の排便コントロールに注意が必要である。
(2) 直腸粘膜柱状切除術の縫合：鞍麻酔または仙骨麻酔.結石位置3.7.11点.歯状線にAlis traction.18cm血管鉗子で直腸粘膜に縦クランプ4-6cm.クランプ上で粘膜切除.直腸近位端から歯状線に向かって連続縫合する。 術後は3本の柱状の粘膜が形成され.土台に固定されるため.注入療法よりも確実な治療が可能です。
経肛門的治療は現在.主に小児患者を対象としたI-II型直腸脱の重要な治療手段であり.手術に耐えられない患者や手術を受けたくない患者にも施すことができる。 不利な点は注射薬や手術手技の再発率が高いということである。 急性および慢性の直腸炎や下痢のある患者には禁忌である。 中国では.硬化療法と肛門管の引き締めを併用する方法があり.より効果的です。
2. 経腹腔手術
(1) 経腹的直腸固定術 現在.長く使われているのは次の通りである：経腹的直腸固定術（Ripsteinの手術）：手術方法は直腸の周りにメッシュバンドやその他の材料を使用し.仙骨前筋膜や骨膜に固定し.直腸の前壁と縫合し.直腸を矯正固定し腹部の垂直圧力を受けないようにし.操作は腸管を取り除く必要はない.メッシュバンドは前壁に巻きつけて適度な隙間を残し.きつ過ぎないよう注意しながらすること。 腸管を切除する必要がない手術です。 処置中に前仙骨神経叢を損傷しないようにすること。 テフロン.マーレックス.吸収性メッシュのストラップが一般的に使用されており.マーレックスのストラップは局所感染のリスクを低減することが報告されています。 イバロン注入は直腸を硬くし.無菌性の炎症性線維化を誘発するため.直腸コンジロームの形成や直腸脱を効果的に予防することができます。
経腹的直腸吊り下げ固定術では.インプラント材の炎症作用により直腸壁が硬くなり.直腸の機能が著しく低下する。 手術中の厳密な無菌状態や止血.インプラント材料の敗血症性骨盤内感染は.管理が非常に難しくなる。
(2) 直腸前壁の折りたたみ（Shen Kefei手術） 直腸前壁を多層（通常3~5層）に折りたたみ.筋層を粘膜と周辺組織で固定して直腸脱を治療する。 直腸前壁の遊離は十分でなければならず.テレメトリから近位測定まで折りたたみを行い.現在この手術で直腸後部も十分に遊離して.直腸仙骨固定.トラップを上げつつ ダグラス.骨盤底筋の再建など。
(3) 直腸前方切除術は.直腸脱に対するより一般的な手術方法で.長く脱出したS状結腸と上部直腸を切除し.脱出した元腸部分をなくす手術で.手術効果は肯定的である。 手術による吻合は.吻合部の漏れを防ぐために.近位測定部と遠位測定部の腸管の大きさや腸壁の厚さの不一致に注意する必要があります。 直腸遠位部の腸管壁が肥厚している場合は.ステープラーによる閉鎖の足の長さに注意を払う必要があり.しばしば失敗するので.不本意ながら適用しない方がよい.手動の方がより確実である。 吻合位置はできるだけ低くする。吻合位置が高い場合.遠位直腸粘膜が残っていると脱出する可能性があるからである。 長期の脱肛による肛門括約筋の損傷と弛緩.吻合部の炎症刺激作用により.ほとんどの患者さんで便通が増加し.コントロールが低下しており.肛門の引き締めは可能です。 しかし.便秘を伴う直腸脱の患者さんでは.治療がより効果的です。
(4) 直腸切除・引き抜き吻合 長く脱出したS状結腸と直腸上部を切除し.腹腔内で腸管を切断し.洗浄・拡張後に直腸遠位端を肛門から引き抜き.直腸前壁の歯列で切開し.直腸近位端を楕円鉗子で引き出し.切断しながら吻合.肛門内に送り込みました。 吻合は前方切除よりも完全で.脱出した直腸と粘膜が再び脱出する可能性は低い。 長期間の脱腸患者では直腸壁が過形成・肥大化しているため.腸管剥離切除後の近位腸管の口径が小さく.遠位腸管の口径が大きいため.腹腔内二重吻合のスーパーローは不可能である。 我々はこの方法を用いて.第3度直腸脱の患者数名に治療を行い.満足のいく結果を得た。
(5) 骨盤全層パッチ修復術は.骨盤内臓器脱が多発する高齢者に適しており.腹部または会陰部手術により仙骨と会陰の間から恥骨にかけてパッチを埋め込み.直腸.膣.膀胱を支持する。 直腸脱.膣式子宮脱.膀胱脱を同時に治療することができます。 この処置は効果的ですが.パッチによる合併症の発生率が高いという問題があります。
3. 経会陰手術
(1) 経会陰式直腸S状結腸部分切除術 経会陰式長腸壁管吻合術の一期的切除術。 主に高齢者や虚弱体質で腸管が長く脱出した患者さんや.経腹的手術が適さない脱出性腸閉塞の患者さんに適しています。 位置変更可能な直腸脱患者に対しては.直腸が脱出する過程で一定の順序を形成するため.術者が直腸をそのまま引き抜くことはほぼ不可能であり.また麻酔後に脱出の最大長を引き抜くことはしばしば不完全な切除となる可能性があるため.本手法は慎重に適用する必要があります。 また.麻酔をかけると腸が全く抜けなくなり.処置が不可能になる場合もあります。 剥離と同時にヘルニア化した小腸などの腹部内容物の有無.切断しながら縫合すること.腹部側を直視しないこと.繋いだ血管を慎重かつ確実に扱うこと.吻合部の止血を十分に行うことなどでリスクをコントロールする必要があります。
(2) 肛門管の引き締め シリコンバンドや銀やクロムのワイヤーを肛門の周りに皮下埋め込み.引き締め.12週間後に抜去します。 局所麻酔で完結し.手術も簡単です。 高齢で体が弱く.他の手術に耐えられない方の補助的な治療法として用いられますが.直腸脱の多くの原因を取り除くことができないため.効果は不十分で.再発率も非常に高くなります。 中国では.患者さん自身の肛門括約筋やペクチネンタルベルトの締め付けによる治療が一般的で.異物注入による感染や皮膚潰瘍などの合併症を回避することができます。
4.直腸脱の腹腔鏡手術 腹腔鏡大腸手術中国の肛門手術の徐々 の開発と.この手術法は.腹部の従来の手術方法に置き換えられます.現在の国の開発はまだ小さいです。 海外では直腸脱に対する腹腔鏡手術の報告が増えており.直腸前方切除術.直腸固定術.直腸懸垂術.骨盤底パッチ移植術など.様々な方法があるようです。 腹腔鏡手術と従来の帝王切開手術の結果に有意差はない。 腹腔鏡手術の利点は.手術の容易さ.最小限の侵襲.術中出血の少なさ.術後の回復の早さ.傷跡の少なさ.審美性.短い入院期間.合併症の少なさです。 デメリットは.手術成績が技術レベルに左右されること.直腸脱の外科治療の発展方向を示すことである。