I. 効能・効果および禁忌
(A) 効能・効果
L. 症候性慢性結石性胆嚢炎。
2. 無症状の慢性胆嚢炎で.結石や胆嚢壁の肥厚があり.厚さが変化しているもの。
3, 無症状の10mmを超える胆嚢ポリープ。
4, 症状のある胆嚢ポリープやその他の良性の増大性病変。
5.萎縮性胆嚢炎。
6.発作時間≦72の急性胆嚢炎。
7.胆嚢穿孔.探査を要する。
(B）禁忌となりうるもの。
1.バイタルサインが不安定な複合型急性閉塞性化膿性胆管炎。
2, 重症の腹腔内感染を伴う石化性急性胆嚢炎。
3.急性壊死性膵炎を併発。
4.Mirrzzi症候群II型。
5.胆嚢癌が疑われる。
6.重篤な高リスクの内科的疾患を合併している。
7.重度肝硬変.門脈圧亢進症がある。
8.重篤な出血性疾患を有する。
9.妊娠中の胆嚢結石手術は流産.早産などの原因になる可能性がある。
10.麻酔の禁忌。
第二に.腹腔鏡下胆嚢摘出術の周術期準備です。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の術前準備は以下のような側面があります。
1.包括的かつ丁寧な病歴聴取で患者の全身状態を把握し.特に手術に影響を与える潜在的な危険因子にはより注意を払う。
(1）心臓.肺.肝臓.腎臓の機能。
2）黄疸の既往
3）最近の膵炎発作の既往。
4）最近の結石破砕治療の既往。
5）血液疾患の既往。
6）感染性疾患の既往
7）過去に腹部手術の既往がある。
8）金属異物の体内埋込の既往。
9）アスピリンなどの抗凝固薬の長期服用歴。
10）その他関連疾患の既往。
2.術前ルーチン検査.例えば三大ルーチン検査.肝腎機能.凝固機能測定など。
3.術前定期胸部X線検査と心電図検査。
4.画像検査。
1） B超音波検査。
2） 肝臓.胆道.膵臓のCT（必要な場合）。
3） ERCP（必要な場合）。
4） MRCP（必要な場合）。
5. 5. 70歳以上の患者および心肺機能疾患のある患者には，術前に心肺機能検査を行うことを推奨する。6. 6.すべての生理指標は可能な限り正常範囲内であることが望ましい。
結論として.包括的な病歴の収集と完璧な術前検査は.正しい術前診断.手術の難易度評価.術中治療と術後治療の十分な基礎となり.LCの安全性を高めるのに役立つ。
7.術前の話。
8.複雑なLC手術の時間が長いので.カテーテルを入れる必要があります。
9. 術前の対症療法。
術者の資格要件
(1)「医師免許証」及び「医師業務従事者証明書」を取得すること。(2) 一般外科医以上の専門技術職で.5年以上の胆道手術の経験があり.独立して日常の様々な胆道手術を完了できること (3) 省の衛生局が認めた三次病院の腹腔鏡（胆道手術）治療関連の専門家で6ヶ月以上の体系的な訓練を受け. (4) 三次病院の腹腔鏡（胆道手術）治療関連の専門分野の訓練を完了後6ヶ月以内に.。腹腔鏡（胆道）下手術の実施資格を有する医療機関において.上級医の指導の下に.術者としての研修期間中に必要とされる症例数以上を継続して修了している者であること。(5) 腹腔鏡下胆道手術治療技術の資格を有し.準主任医師以上の専門資格を有する医師2名が推薦する者 (6) 中国国外で3ヶ月以上の腹腔鏡（胆道手術）治療システム研修を受けた医師で.研修機関が発行する証明書を持ち.関連する試験と評価を経て.腹腔鏡（胆道手術）治療に従事できる者。
四.必要な基本的な腹腔鏡手術器具
必須の腹腔鏡手術器具。10mm穿刺トロカール.5mm穿刺トロカール.5mm変換器.5mmハサミ.5-10mm腹腔鏡分離鉗子.5-10mm把持鉗子.5-10mmチタン把持鉗子.吸引洗浄器.標本バッグなど。
V. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の基本操作
(A)麻酔と体位
全身麻酔.気管挿管。
体位：仰臥位・切頭位 頭高足低右傾。
(B)手術の手順
l.消毒とタオル敷き
2.炭酸ガス気腹の確立。
3.トロカール穿刺
(1)A点穿刺点（11mm）。
この穿刺点は.臍縁または臍孔内を切開する盲目的な穿刺点である。
(2) B点穿刺（Ф5.5-llmm）：術者の主な手術孔である。一般に.穿刺点として腹部2cmの下部正中線の右側のラペの下3～4cm.最良の穿刺点は器具にこのトロカールを通して垂直にまたはほぼ垂直に肝臓の下縁で胆嚢の三角面に達することができるはずである。
(3) C点穿刺（Ф5.5mm）：術者の左手は穴の操作を補助する。一般的には右鎖骨正中線の肋骨下2-3cm.特殊な場合は胆嚢の位置により調整する。
(4) D点穿刺(Ф5.5mm)：操作補助穴。術者が3穴法LCを使用する場合は.この穴は穿刺する必要はない。通常.右前腋窩線上の移動肋骨下2-3cmにあける。
4.胆嚢の下部を右外上部にクランプし.オペレーターの左手でクランプを補助し.右下部に胆嚢鍋の腹を引っ張りながら胆嚢助手を引っ張る。
5.胆嚢の三角形の剥離は肝切除手術の重要なポイントである。
露出.総胆管.総肝管.膀胱管の関係確認.剥離.チタンクランプ/膀胱管結紮：膀胱管stump＜5mm.剥離.チタンクランプ/膀胱動脈結紮：異型右肝動脈.異型胆管を傷つけないよう胆嚢頸部リンパ節付近で丁寧に膀胱動脈の分離を行うと最も安全である。
胆嚢管結石嵌頓の場合.胆嚢が肥大し高張力下にあるため.胆嚢底に小孔を開けて胆汁の一部を吸引し減圧すると外科的手術が容易になることがある。
急性期の話.慢性の胆嚢結石内停留.慢性萎縮性胆嚢炎.Mirrzzi症候群Ⅰ型の場合.まず胆嚢三角部を直接剥離する方が困難な場合が多い。
6.肝臓から胆嚢床を剥離する O.5 cm切開し.胆嚢漿膜層を「浅く深く.穴を掘らない」という原則に従って.胆嚢の重い炎症は.胆嚢床の構造レベルが不明確で.胆嚢の壁に近い電気凝固ストリッピング.むしろ肝臓への損傷よりも胆嚢を破ることが適切で.必要に応じて胆嚢組織とその後胆嚢床の残部電気メスの治療があります。
三穴法LCは.助手の補助がないため.最も重要なのは.限られたスペースで.自分自身を明らかにし.切断面の緊張の問題を解決する必要があり.「一具多用」の使用は.独立した操作.自然の反力の使用で切断面の緊張を作り.操作を容易にすることである。
胆嚢を分離するとき.誤って胆嚢を破損して胆汁や石を流出させることは避けられないので.チタン製のクランプを使用して破損した口を閉じることができます。
7.胆嚢臍や剣状突起下を抜くのは.胆嚢や結石の出口を取り除くためである。
抜きにくい場合は.ガーゼ隔離下で胆嚢を切って胆汁を出し.大きな石を噛んで石と胆嚢を除去する。
8.腹部灌流.腹部ドレナージで胆嚢の三角形の破損や重い炎症がある場合.漏れた液体を十分に吸引し.生理食塩水を繰り返しすすぎ.すすぎ液が透明になるまですすいでください。
術野の深刻な汚染や胆嚢床からの血液漏れの疑い.胆汁瘻.体液の蓄積.ドレナージチューブを肝下腔に留置する必要があります。
9.気腹膜を持ち上げ.腹腔内の活動性出血.胆汁漏.ペイ傷害を十分に検討する。直視下で各器具とトロカールを一本ずつ引き抜き.最後に腹腔鏡とそのトロカールを引き抜く。
10.穿孔孔治療汚染重いLC. “パイプ “の効果は.穿孔孔の汚染を避けるために困難であり.胆嚢の事故破裂や検体袋の破裂.穿孔孔の汚染を取る.治療：検体袋に汚染された検体は脂肪液化と切開感染を防ぐためにドレナージストリップの皮下配置せずに穿孔孔滅菌縫合腹膜を防止することができます。
VI. 術後の観察と治療
1.麻酔から完全に覚醒した後.病室に戻る。
2.バイタルサインの観察
3.ドレナージチューブの管理一般的に.術後のドレナージ流量は50mlを超えない.薄赤色。鮮血のドレナージは.外傷性の滲出.小血管の出血や胆嚢動脈チタンクリップの滑りを強く警戒しなければならない.300ml/h以上では止血のために再手術が適切。胆汁のドレナージチューブは胆汁漏または十二指腸漏と考えるべきだろう。迷走胆管漏と胆嚢管切痕漏は円滑なドレナージにより自然消退するが.それ以外の原因は通常直ちに外科的処置が必要である。
4.腹部状態の観察 腹腔ドレナージチューブLCの非配置については.特に重要である。
胆汁漏.出血.消化管損傷があると.一般に24時間以内に腹膜炎を起こす。胆汁漏の患者の中には.抗菌薬の塗布により腹膜炎の兆候を示さず.腹部膨満感のみを示し.消化管機能が数日間回復しないものがあり.診断と治療が遅れることが非常に多い。適時に診断開腹し.胆汁を採取することが.胆汁漏の診断の最も直接的で確実な根拠となる。
5. 1週間以内の黄疸の有無.数週間以内の濃い黄色の尿と皮膚の黄色強膜は.肝外胆管損傷と胆管残留結石の可能性を強く疑うべきで.早期診断と早期治療のために超音波.CT.ERCPまたはMRCP検査をする必要がある。
6.胃腸機能の回復と食事条件は.術後4-12時間以内にほとんど回復し.術後一日目から半流動食を入れることができます。
7.CO2気腹の副作用は.患者の遅い呼吸.PCO2上昇などを観察するために.過炭酸を考慮する必要があります肩の痛み.嘔吐はほとんど残留CO2刺激横隔神経.対症療法に起因し.一般的に24〜48時間は.自分で消えることができます。
8. 半身浴を励行し.早めの離床を促す
VII. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症と予防法
(a) 総胆管結石の残存 胆嚢摘出術はより一般的な合併症であり.以下のように起こることが多い。
(i) 過去に胆道由来の黄疸や胆汁性膵炎の既往や最近の結石除去歴を無視した不完全な病歴聴取。
(ii）超音波検査が不正確である。
術中の取り扱いが乱暴であったり.手技が不適切で結石が総胆管内に押し込まれた場合 ③結石が総胆管内に入り込んでいる場合。
総胆管結石の疑義がある場合は.術前にCT.MRCF.ERCPEや術中画像診断を行い診断を明確にし.明らかに総胆管結石と診断された者は.腹腔鏡下経膀胱管抜管や総胆管切除砕石術またはESTを行う。
(胆道損傷 胆道損傷は腹腔鏡下手術の最も一般的な合併症の一つであり.その結果はしばしば破滅的なものとなる。胆道損傷の種類は.切断.裂傷.貫通.クランプ閉鎖.電熱伝導熱傷などがある。
1.一般的な発生原因は以下の通りである。
乱暴な操作.鉗子による胆管の切断.裂傷。
胆嚢三角巾の分離.電気フックの事故.熱伝導による胆管への損傷 ②胆嚢三角巾の分離.電気フックの事故.熱伝導による胆管への損傷 3．
胆管が短く太い場合.または細い総胆管を胆管と間違えて切断してしまった場合。
胆管変法手術で確認されなかった④膀胱管と胆管.肝管の関係異常.変法胆管の存在による傷害が主な原因である。
胆嚢頚部の過度の伸展により.胆管が一部斜めにクランプされる ⑤胆嚢頚部の過度の伸展により.胆管が一部斜めにクランプされる
胆嚢を深く剥離しすぎて.右前肝葉胆管や迷走胆管を損傷する。
(7）出血時に止血のために盲目的にクランプするなどの盲目手術.重癒着による胆管の変位・変形の過小評価。
2.予防と管理策
1.胆嚢三角形解剖の原則に厳格に従い.「3つの管と鍋の腹」の解剖学的構造を正しく認識した上で胆管の対処を行う。
胆管に傷をつけないために.解剖学的に “三管 “と “鍋腹 “の関係を満たさないことが特に重要である。
胆管に傷をつけないようにすること ③動作は優しく.大きな剥離は避けること
胆管の近くで電気凝固・電気切断を行う場合は.胆嚢の三角電気凝固・電気切断時に胆管への「ひっかけ」電気伝導損傷に注意する ④電気凝固・電気切断を行う場合は.胆管への「ひっかけ」電気伝導損傷に注意する。
胆嚢の動脈や分枝を適切に処理し.出血しないようにする。出血した場合.あわてて止血して胆管を損傷しないようにする。腹腔鏡下で止血が困難な場合は.速やかに開腹に移行して止血を行う。
(6) 急性炎症の場合.胆嚢を減圧すると胆嚢三角部の露出がよくなり.剥離が容易になる。
(7）胆嚢の過度の伸展を避け.膀胱管.総胆管が一直線になるようにする。
平行型胆管が総胆管に収斂しているものは電気的剥離を避け.鈍的剥離.鋭的剥離をできるだけ細かく押し把持する ⑨手術経験が少なく.胆嚢三角部の癒着や構造が不明瞭なものは.速やかに経験者に依頼すると.胆道損傷や不必要な中間開腹を避けることができる場合がある。そうすれば.胆道損傷や不必要な中間開腹を避けることができる。このような状態にない者は.時間内に開腹すべきである。
胆嚢トライアングルと胆嚢ベッドを注意深く観察することは.⑩LC後のルーチンの必須ステップである。術中に胆道損傷を適時に発見し.治療することが予後を良くすることにつながる。
胆道損傷を発見した場合は.損傷部位.種類.程度に応じて最適な治療を選択し.患者へのダメージをできるだけ少なくすることが必要である。
(C）術後胆汁漏とは，胆のう切片の不適切な処置，迷走胆管のクランプの失敗，手術中の胆管損傷の発見失敗，手術中の発見後の不適切な処置によって生じる術後胆汁漏の現象を指す。一般に.胆汁漏の患者さんの中には.スムースドレナージのみで自然治癒する患者さんも少なくありませんが.経鼻胆管や胆道ステントドレナージが必要な患者さんもおり.再度手術による治療が必要となる患者さんも少なくありません。
1.胆汁漏の一般的な原因 ①胆管損傷の発見の時期が遅い。
術中に胆管損傷を発見したが.治療が不適切であった。
微小な胆管を線維性癒着と誤認して癒着剥離を行ったり.血管電気凝固で切断したりする。
(iv)胆管クランプの不完全.不完了.スリップ。
(5)迷走胆管がクランプされていない。
(6) 胆管残石.LC術後胆道腹水症.総胆管下端部の胆管狭窄により.胆道圧が上昇し胆汁漏を誘発する。
2.胆汁漏の予防と対策 ①胆管を切断する前に.胆管にエラーがないことを確認すること。
②胆管の切株は.チタン製のダブルクランプまたはダブルライゲーションが望ましい。
3太い胆嚢管はシルク結紮後.クランプまたはダブル結紮し.必要であれば縫合閉鎖する。
胆嚢への管路は全てクランプする。
胆嚢の三角解剖で総胆管と胆嚢の間の管状構造に遭遇した場合.簡単に切断してはならず.チタンクリップで行った方が良い。
(6)胆管損傷を避ける。
術中に胆管損傷を適時発見し.適時適切な処置を行う。
術後はよく観察し.疑わしきはドレナージする。
胆管切痕漏出や迷走神経性胆管漏出では.多くはドレナージで保存的に治るが.より大きな胆管損傷で胆汁漏出が起こると.いずれも再手術が必要である。
(D) 血管損傷 血管損傷は低分子量手術によく見られる合併症であるが，その発生率は国内外を問わず包括的で正確な統計がない。主な理由は.術中のタイムリーな治療後の血管損傷のほとんどは.客観的に報告されていない.深刻な結果を発生しなかったが.臨床では.各外科医は.客観的かつ正しい理解する必要があります.血管の損傷は.臨床では珍しいことではありません.結果は時々非常に深刻である.穿刺損傷腹部大動脈.下大静脈.ラフ操作損傷門脈など.それは停止する遅すぎると.輸血は患者の死を引き起こす可能性がある場合は.。
1.血管損傷の原因 ①穿刺位置の不適切な選択 ②不適切な操作 ③解剖学的構造の関係が不明 ④不適切な血管処理 腹腔鏡下胆嚢摘出術における血管損傷部位は胆嚢動脈.右肝動脈.門脈.後腹膜血管.その他腸間膜血管.オメンタル血管がほとんどであり.血管損傷は腹腔鏡下胆嚢摘出術における血管の損傷を意味する。
2.血管傷害の予防 ①腹腔鏡医は「誘導」前に厳しく訓練すること。
LCの適応と難易度の術前評価を強化する。
手術器具の性能を十分に理解し.正しい使用方法をマスターする。
腹腔鏡下での胆嚢三角部解剖の応用に注意し.解剖学的構造の変化の可能性を十分に理解する。
腹腔鏡手術終了前に手術痕を注意深く観察する。
3. 血管損傷の処置 ①大血管損傷が起こると.出血と急激な出血性ショックで患者の生命を危険にさらすことになるので.緊急剥離で止血と積極的なショック治療を行う必要がある。
胆嚢動脈損傷は.まずガーゼや胆嚢圧迫で止血し.すぐにチタンクリップで止血し.総肝管.総胆管後腹腔鏡処理困難の血管後退があれば.直ちに剥離止血すべきです。
卵管.腸間膜の血管損傷に対しては.状況に応じて電気凝固.結紮.縫合などを選択する。
上腹壁動脈からの出血で.深部で露出が悪い場合は.直視下で結紮または縫合を行い.必要に応じて切開範囲を拡大する。
(5)術後出血少量.主に外傷性出血.止血により.ドレナージは一般に自己停止可能であるが.出血量が300ml/h以上の場合は.適時再手術を行い止血する。
(E) 腹腔鏡下胆嚢摘出術における管腔内損傷は胆管損傷.肝臓の血管損傷に次ぐものである。適時に検出し.適時に治療することは.一般的に深刻な結果を生成しない.検出するために.術中の失敗のために多くの場合.術後腹膜炎と正しく認識されていない.しばしば深刻な結果をもたらし.診断と治療を遅らせ.endoluminal損傷はほとんど空洞臓器損傷.肝臓.脾臓などの実質臓器の損傷のためにいくつかである。臓器損傷を発見したら.適時に対処し.摘出手術が困難な場合は.直ちに開腹治療に移行する必要があります。
空腔臓器の損傷は.胃と小腸に多く.次いで大腸に多く.以下のような原因で発生する。
盲目的な穿刺や激しい穿刺。
(術者や助手の過大な力や不適切な操作方法で.胃や腸を突いた場合。
電気伝導による損傷。
十二指腸損傷は重大な空洞臓器損傷であり.術中適時発見適時開腹治療で.予後は一般的に良好である。術後セリアック病が発見された場合.帝王切開手術の修復成功率はLCよりはるかに低く.術中適時検出と適時治療.一度十二指腸が再漏出すると.処理は非常に困難で.高価な経済的価格を支払うこと.あるいは命にかかわることもある。
空腸.回腸.大腸の損傷は十二指腸の損傷より治癒がよく.適時に発見して治療すれば一般に腸漏は生じない。術後腹膜炎を発見して解剖後に治療すれば.腸漏の可能性が高くなる。
肝損傷は主に穿刺突刺.器具突刺.胆嚢床剥離の場合に発生し.レベルが深すぎるなどの問題がある。発見された場合.速やかに電気凝固で止血し.必要に応じて外傷用シーラントやバイオプロテインジェルを噴霧しますが.開腹手術が必要になることはほとんどありません。
脾臓損傷は稀で.主に器具の偶発的な過負荷や脾臓周囲が気腹に癒着して腹圧が上昇し.脾臓裂傷を起こした後に発生するが.手術中は見落としやすく.術後に剥離出血して初めて発見されることがある。
(F）その他.腹部感染.切開部感染.切開ヘルニア.切株胆嚢.LCにおける特定感染症の感染などの合併症がある。これらは臨床の場でも見られるものであり.また優先順位を高くする必要がある。外科治療と感染症対策の原則を厳守し，早期予防，早期発見，早期治療を行うことが，LC合併症の予防と治療の有力な手段である。