臨床的には.結石やポリープで胆嚢がんを心配される方.明らかにハイリスクなのに検診を受けられない方.偶発的に胆嚢がんが見つかったが完全摘出されていない方などがいらっしゃいます。関連研究の進展により.上記のような患者さんに対して.より良い支援を提供できるようになってきました。 胆嚢がんは.早期リンパ節転移.肝組織への直接浸潤.腹腔内埋没や血行性転移が起こりやすいという特徴を持つ.非常に侵攻性の高い悪性腫瘍です。その死亡率は非常に高く.5年生存率は5％未満.平均生存期間は5～8カ月です。肝臓がんや膵臓がんに比べて長期予後が悪いことから.まさにがんの王様といえます。 高危険因子：高齢女性.大きな結石.腺腫性ポリープ 原発性胆嚢癌の病因は未だ不明である。しかし.胆嚢炎.胆石症.細菌感染.胆汁酸代謝異常.胆嚢粘膜過形成などが胆嚢癌の発生に関係することはコンセンサスになっている。また.高脂肪食.喫煙.アルコール依存症も胆嚢がん発生の危険因子とされています。胆嚢癌の男女比は1：2.7で.平均発生年齢は65.2歳です。早期では特に症状がないことが多く.発見された場合は進行していることがほとんどで.手術で摘出できた人だけが生存期間が長くなると言われています。 国内の統計によると.胆嚢がん患者の31.6％が同時に胆嚢結石を患っており.胆嚢がんの発生は結石の大きさと密接な関係があり.直径10mm未満の結石では1.0%.直径20～22mmの結石では2.4%.直径30mm以上では10%と言われています。 胆嚢ポリープは.コレステロールポリープと腺腫性ポリープに分けられる。腺腫性ポリープが直径1cmを超える単発の広範なポリープの場合.悪性化の可能性が非常に高くなります。海外の研究では.胆嚢の良性ポリープ.胆嚢腺腫.胆嚢癌の間には病態の順序がある可能性があり.異型過形成が癌に進展するまでに通常3年から10年かかると言われています。一方.コレステロールポリープは癌化しないので.このタイプの患者さんに出会ったら.リラックスさせてあげればいいのです。 結論として.臨床的には.60歳以上の中高年女性で.充填胆石や1cm以上の胆嚢ポリープ.磁器胆嚢に遭遇した場合は.定期的に精査するか.予防的に胆嚢を切除することを特に強調する必要がある。結石やポリープの手術を受ける場合は.術後癌の診断で再手術とならないように.術中迅速病理検査を行う必要がある。 診断の組み合わせ：腫瘍マーカー＋超音波＋MRI 腫瘍マーカーの測定は.胆嚢癌の診断に多くの助けを与えてくれる。例えば.血清carcinoembryonic antigen (CEA) >4ng/mlは臨床症状を伴う胆嚢癌の診断において93%の特異度と50%の感度を持ち.血清CA199値 >20U/mlは79.2%の感度と89.2%の特異度である。しかし.早期癌の場合には検査値が上昇しないこともあり.また.他の消化器疾患や特定の腫瘍と合併すると偽陽性を示すことがあるため.画像検査との併用が必要である。 胆嚢を映し出す方法としては.超音波検査が最も簡便で確実です。超音波検査の精度は90％以上であり.胆嚢疾患の診断には第一選択となります。機器の入れ替えが進み.胆嚢病変の大きさだけでなく.病変の血流をはっきりと観察して癌の発生を判断したり.明らかなリンパ節転移の有無や肝臓の病変の有無を観察したり.経験豊富な検査医なら胆嚢のどの層に病変があるのかも判断できるようになってきています。 MRIは組織コントラストが良く.多層撮影が可能なため.胆嚢壁の肥厚.肝実質への浸潤.周囲リンパ節の転移性肥大などを検出できることから.胆嚢癌の発見に最適なツールになっています。 T1b期胆嚢がん：胆嚢摘出術＋肝4・5節切除＋リンパ節郭清 胆嚢がんは早期には特徴的な症状がなく.慢性胆嚢炎との鑑別が難しいため.一般病院での初診が多く.胆石や胆嚢炎による胆嚢切除術や腹腔鏡下胆嚢切除後に偶然見つかる胆嚢がんなどが多くみられます。 胆嚢癌を治癒させるためには.腫瘍を完全に切除することが唯一の手段である場合があります。胆嚢癌の手術療法は症例によって大きく異なり.患者さんの予後も大きく異なります。胆嚢癌の臨床病期は.胆嚢癌の外科的切除の範囲と予後を決定的に左右する要因である。 T1a期の胆嚢がんは.胆嚢の粘膜や固有層に浸潤しているのみである。このステージではリンパ節転移がほとんどないため.単純な胆嚢摘出術で胆嚢がんは治癒し.二次手術の必要はない。病理学的にT1a期の胆嚢癌の場合.胆管結節陰性を確保すれば.胆嚢摘出術のみの5年生存率は100％であることが多くの研究により確認されている。 最近の研究では.T1b期.すなわち胆嚢癌が筋層まで浸潤している場合に胆嚢単独切除が可能かどうかという点に焦点が当てられている。以前は.筋層はまだ胆嚢に限局していると考えられていたため.T1b期では胆嚢の単純切除を行う人が多くいました。しかし.最近のいくつかのエビデンスに基づく医学的根拠は.この見解を支持するものではありません。昨年のWorld Congress on Hepatobiliary and Pancreatic Diseasesで.米国の研究者らがT1b期の胆嚢癌患者約1000人の治療成績を比較検討し.胆嚢を単独摘出した患者は標準的な根治手術を受けた患者より生存率と再発率が悪いことを明らかにしたのである。根治的切除術の5年生存率は70％から90％であったのに対し.胆嚢摘出術単独の5年生存率は40％から50％であった。 したがって.T1b期の胆嚢癌はT2期の胆嚢癌と同様に.胆嚢摘出術＋肝4・5節切除＋所属リンパ節郭清で治療する必要がある。このような患者さんには根治的切除が最適である。