1. 疾患の概要
鼻ポリープは鼻の良性疾患としてよく知られており.浮腫により鼻腔内に突出した炎症性組織を指します。小児の鼻ポリープは.上顎洞.中隔洞.中鼻甲介にみられ.中でも上顎洞後鼻孔のポリープが上咽頭へ突出する症例が多くみられます。気管支喘息.アスピリン不耐症.アレルギー性鼻炎.嚢胞性線維症などと密接な関連があると考えられています。小児鼻ポリープの発生率は成人より低く.幼児に発生することはほとんどありませんが.再発率は成人より高いとされています。現在.10歳までの小児の鼻ポリープは手術後に再発する可能性が高いとされていますが.10歳を過ぎると再発は著しく減少します。
2.病名分類。
鼻ポリープの分類は臨床的にまだ混乱しており.2008年の南昌耳鼻科の年次総会では.鼻ポリープは[1]で副鼻腔炎疾患と分類され.2つに分けられています。1.鼻ポリープのない副鼻腔炎。2.鼻ポリープを伴う副鼻腔炎。後上顎洞ポリープは.通常呼ばれるように粘液を多く含み.好酸球が少ないことを主な理由として.別に挙げる学者もいます。現在では.鼻ポリープは浮腫により鼻腔や副鼻腔の粘膜から突出した炎症性組織であると統一的に考えられていますが.ポリープ組織にはほとんど血管組織が存在しません。好酸球に富むポリープ.粘液細胞を多く含む上顎洞後鼻孔のポリープ.再発しやすい境界のはっきりしない鼻ポリープなどがこれにあたります。ただし.出血性壊死性ポリープは含まれません。
3.発病の原因。
鼻ポリープの病因はまだ不明ですが.多くの関連する学説があり.大きく分けて以下の3つに分類されます。
（1）中鼻腔微小環境説：中鼻腔異常の解剖学的構造.機能不全や中鼻腔自然防衛機能の他の原因を指します。
弱まり.鼻ポリープが形成される条件が整う。特に小児では.鼻中隔偏位.中鼻道狭小.繊毛機能低下など.鼻の構造が完全に発達する段階にあり.小児の鼻ポリープの主な原因となっています。
2）鼻粘膜上皮細胞説：鼻ポリープの組織には.マスト細胞や好酸球が多く検査できます。
体液中にもIgEが増加し.局所的なアレルギー反応がその原因に関係していることがわかる。Ma Ruiqinら [2] (1992) は.鼻ポリープのホモジネートの免疫学的指標を測定し.I型およびIII型のアレルギー反応と関連があると結論付けています。また.鼻腔内常在菌の黄色ブドウ球菌など.特定の細菌によるB細胞過敏症の活性化との関連も示唆されています。
(3) 炎症性説。現在.鼻ポリープが炎症と関係していることは確実であり.組織学的な研究では.ほぼ90％以上の鼻の
組織学的研究によると.鼻ポリープの90％以上は好酸球の浸潤が多く.実は好酸球性の炎症であることが分かっています。これはインターロイキン5（IL-5）を介した.化学走性が関係している。
4.病態。
中鼻腔の異常環境により部位が増加しやすく.長期的な炎症因子の刺激を受けて.体内でインターロイキン5（IL-5）が放出され.好酸球が収束.分化.成熟し.毒性因子や様々なサイトカインを産生するため.血管透過性が高まり.血漿滲出.組織浮腫.次いで上皮細胞増殖.血管や腺の増殖.ポリプ形成に至ると言われています。これが一般的な鼻ポリープ形成のメカニズムです。病理学的には.鼻ポリープは.組織内に多数の形質細胞.好酸球.リンパ球.マスト細胞を含んでいます。
5.臨床的な症状
鼻ポリープは両側性に発生する傾向があり.成人に多くみられます。一方.上顎洞後方ポリープは片側性で.上顎洞の前方内壁から発生し.後鼻孔に向かって突出することが多く.小児に多くみられます。よくある症状や合併症は
1）鼻づまり：鼻づまり.鼻の通気性の悪さ.発話時の閉塞性鼻音.睡眠時のいびきなどが.小児の鼻ポリープの最も多い初期症状として挙げられます。
2）鼻粘液の増加：粘液過多もよくある症状で.分泌物は粘着性または粘液膿性で.量は多かれ少なかれありますが.きれいにならないことが多いようです。
(3)嗅覚機能障害。長期にわたる鼻ポリープの閉塞は.上鼻腔の嗅覚領域に影響を及ぼし.時間の経過とともに.嗅覚障害が起こります。また.頭痛を伴う患者さんもいらっしゃいます。
(4)その他の合併症。上顎洞後鼻ポリープが上咽頭に突出した場合.耳管を閉塞することが多いため.分泌性中耳炎.難聴.低周波耳鳴りなどの症状が現れます。重度の両側鼻ポリープは.顔面の変化.鼻背の崩壊.「蛙鼻」を形成することもあり.長期の鼻ポリープ患者は喘息も引き起こす場合があります。鼻ポリープ.喘息.アスピリン不耐性の臨床用語は「triad」です。鼻ポリープは過形成副鼻腔症（HSD）を引き起こすこともあり.鼻の症状を悪化させる。
6.鑑別診断
経鼻内視鏡が広く発達し.臨床で使われるようになってからは.診断が難しくなくなりました。中鼻甲介からのポリープの場合.境界が不明瞭で.びまん性で.硬く.ピンク色をしています。上顎洞後方ポリープの場合も.ポリープの大きさを明確にするために鼻咽頭鏡検査が必要である。また.術前に鼻副鼻腔の冠状・水平CT検査を行い.副鼻腔病変やポリープと鼻副鼻腔の解剖学的関係を把握する必要があります。
鼻ポリープは.しばしば以下の鼻の病気との鑑別が必要である。
1）良性および悪性の鼻腔内腫瘍。小児では悪性腫瘍はまれで.組織生検で診断が確定します。良性腫瘍は小児に多く.上咽頭繊維血管腫瘍やinvolute papillomaなどがあり.後者は病理生検で明確に診断できますが.前者は主に臨床検査.CT.血管造影などに基づいて診断されます。診断には生検は禁忌であり.出血を招きやすい。
2）出血性壊死性ポリープ。この病気は主に長期間の鼻出血の既往があり.検査では鼻腔や副鼻腔に暗赤色の壊死組織として新しい菌が認められ.触ると簡単に出血することが分かっています。
3）脊索腫：脊索が吸収されない胎生期に鼻腔内にできた腫瘍で.CTやMRIの画像診断で診断でき.組織生検で確認することが可能です。
4）髄膜膨隆症。乳幼児や小児によく見られる先天性の疾患です。先天的に篩板が欠損している場合.髄膜や脳組織が鼻腔内に突出し.ポリープのような腫瘤を形成します。診断にはCTやMRIが用いられます。
7.病気の治療法
鼻ポリープの発症には様々な要因が関係しており.再発しやすく.特に小児では成人より再発率が高いと言われています。そのため.現在では総合的な治療が提唱されており.周術期の関連治療を重視しない単独手術療法では再発が避けられない。
（1）薬物療法：主にグルココルチコイド療法.ホルモンを使用するため.小児に一定の影響があり.合理的かつ標準化する必要があります。(1)小さい鼻ポリープの場合 ポリープが小さく.中鼻腔や総鼻腔にある場合は.1日2回.4週間程度.点鼻ホルモンを使用し.ポリープが小さくなったり.消失したりすれば.点鼻ホルモンを減量して中止することができる。(2) 初期の大きなポリープ：上顎洞ポリープで.下鼻甲介の前面に達している.あるいは後鼻孔に突出している大きなポリープの場合.1日2回鼻噴霧ホルモンを使用しながら.プレドニンの内服も必要で.毎日1回8時までに.7日間.その後は2週間以内に.量を減らし.中止する必要があります。抗生物質は.炎症と闘い.感染を防ぐために適切に使用されます。小児の鼻腔スプレーホルモンの総量は3ヶ月以上連用しないようにし.効果のない人は外科的治療を検討する。(3) 鼻ポリープ手術後：やはり鼻噴霧ホルモンの治療が必要です。一般的に.鼻噴霧ホルモンは術後12週間継続使用し.定期的な見直しを行い.その後はリバウンド現象を避けるため.徐々に減量し.中止することが必要です。
2）外科的な治療。
薬物保存療法が無効な小児に対しては.手術療法を検討する必要があります。現在.主流となっているのは鼻腔内視鏡下ポリープ切除術で.上顎洞開口部.中隔洞を開き.ポリープ組織を完全に切除しながら中鼻道構造を再建し.鼻粘膜の損傷を抑えて再発を防止することが必要です。
小児に多い上顎洞ポリープや上顎洞後鼻ポリープに対しては.過去2年間.当科では泌尿器科を利用してバルーンカテーテルで上顎洞口を効果的に拡張し.上顎洞内や鼻腔内のポリープを切除しています。この方法は.小児の鼻-鼻腔複合体の独自の解剖学的特徴に適したシンプルなもので.手術中の出血も少なく.熟練した手術後の手術時間も短く.中鼻道狭窄や中垂体・鼻腔側壁の癒着など従来のFESS手術によく見られる合併症もなく.術後の回復が早いのが特徴です。また.再発した場合でも.中鼻道の構造へのダメージが少なく.再手術のための手術スペースを広く確保できるため.小児の上顎洞炎.上顎洞ポリープ.上顎洞後部ポリープの治療法として有効かつ簡便で安全な新しい方法です[3]。従来.バルーン拡張術は占拠性病変には禁忌とされていましたが[4].上顎洞のポリープについては.私たちの臨床手術と過去2年間の科学研究統計を経て.良好な結果が得られています[5].もちろん.結合中隔洞の鼻茸については.バルーン拡張術には限界があり推奨されてはいません。
小児では再発が多く.術後の経過観察は少なくとも1年以上とする必要があるため.術後の経過管理を厳重に行うことが特筆される。術後点鼻ホルモン（コレウス.エンドスルファン.リアノジンなど）は3ヶ月間継続して使用し.その後徐々に減量し.維持量を6ヶ月以上使用する。術後の抗生物質や粘液分泌促進剤の適切な使用が必要である。再発した小児の多くは.自己の要因に加えて周術期の管理が不十分であることがほとんどであり.この点には特に注意が必要である。
8.病気の予後について
小児の鼻ポリープは非常に再発しやすく.それは臨床的にも証明されています。しかし.10歳を過ぎると再発の割合は減少する傾向にあります。気管支喘息とアスピリン不耐性を併せ持つ小児では.再発率が高くなります。気管支喘息は.手術後減少するか.少なくとも変化しないことがあります。一方.中鼻道.上顎洞.上顎洞後鼻孔に発生したポリープは.一般に術後もバン療法を調節することで予後が良くなります。
9.疾病の予防
鼻ポリープやアレルギー反応.長期的な鼻の炎症の発症として.そう.運動を強化し.体力を向上させる必要があります。バランスのとれた食事も重要で.アレルギー性鼻炎の子供には.アレルギーの原因となる食品なども避け.喘息やアレルギー性鼻炎などのアレルギー性疾患を積極的に治療する必要があります。手術後は.鼻の粘膜が完全に治癒するまで.定期的に鼻腔清掃のための診察を受ける必要があります。