カリフォルニア大学家庭医学科臨床教授のチャールズ・P・ベガ博士と.血液・腫瘍学者のゲイブ・リベラ博士の専門家と.大きな議論を呼んでいる前立腺がん検診について解説しています。
PSA検診.やるべきか.やらないべきか？
ベガ先生：2012年.米国では24万人の前立腺がん患者がおり.その結果.2万8000人以上の患者さんが命を落としました。 アメリカ人男性が一生のうちに前立腺がんになる確率は16.5％です。
前立腺がん検診といえば.最も象徴的なPSA検診がすぐに思い浮かびます。 しかし.PSA検診は2つの重要な試験でかなり悪い結果が出ている。 PLCO（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial）がんスクリーニング試験では.PSAスクリーニングは.前立腺がんのみによる死亡率においても.死亡率の改善と関連はなかった。
数年前に完了した別の研究.すなわち前立腺がんスクリーニングに関する欧州ランダム化研究（ERSPC）では.スクリーニングにより前立腺がんによる死亡の相対リスクが20％低下することが明らかになりました。 しかし.そのためには多くの人が検診に参加する必要があり.正確には検診を受けた人1,410人につき1人が前立腺がんで死亡していることになります。
がん検診の目的は.単にがんを発見することではなく.より重要なのは罹患率と死亡率を減らすことです。 私にとっての問題は.もう前立腺がんの検診をするべきか.しないべきか.ということです。
Vega博士が挙げた2つの研究では.ERSPCではカットオフ値の中央値を3.0ng/mLとし.PLCOでは4.0ng/mLと.異なる値を用いている。 カットオフ値の選択を無視しても.値の範囲の両端には前立腺がんの可能性がある。
PSA値は弱いマーカーですが.マンモグラフィーと同じように.現段階で使えるのはこれだけということになります。
PSAスクリーニングは前立腺癌のマーカーとしてはあまり有用ではないので.臨床医にとって有用かどうか？ そうだと思います。 40-49歳の女性の乳がんに対するマンモグラフィーと同じように.PSA検診の利用は個人の判断に委ねられる。
PSAスクリーニングを受ける患者さんには.大きなリスクが伴います。 患者さんは生検を必要とする場合があり.検診や治療過程（放射線を含む）で起こりうる多くの合併症の可能性があります。 これらのリスクは高く評価され.患者さんは「痛くないがんなら死なないのでは？ 他の理由で逝くのでしょうか？”
医師は.PSAの値が低くても.将来的に前立腺がんになるかどうかの判断にはあまり役立たないことを.しっかりと.しかし優しく会話しながら患者さんに伝える必要があるのです。
PSA値が高い（10ng/mL以上）場合は.より懸念される。 NCCNのガイドラインによると.PSA値が高く.他の危険因子がある患者さんは生検を受けることを勧めるべきとされています。 前立腺がんの主な危険因子は年齢であり.人種も危険因子であるが議論のあるところである。
特にアフリカ系アメリカ人はPSA値が高く.また前立腺がんの発生率も高い傾向にあります。 しかし.これらの関連性は無作為化比較試験で確認されたものではありません。 PSAスクリーニングが米国人における死亡率の絶対的な低下と関連するかどうかを評価できるよう.このような試験を完了させなければならないのです。
また.BRCA1.BRCA2遺伝子を持っているかどうかもリスク要因であり.これらはリスクをわずかに増加させる要因となっています。 これらの危険因子は.医師が何をすべきかの指針となりますが.それでもなお.この検診を受けるかどうかは.患者さん自身が決める必要があるのです。
50歳以上の男性にスクリーニングを行うことは.十分に合理的であると思われます。 乳がんと同様.その余命は5年以上です。
PSAはマーカーとして実現可能なのか？
Vega博士：そうですね.余命が5年未満であれば.どんな種類のがんであっても検診の価値を疑わざるを得ないでしょう。
PSAは感度が高く.完璧ではないがかなり優れており.特にPSAの値が高いので.マーカーとして使用するという考えに興味を持った。
PSA値が低い人については.56歳以下の男性でPSA値が中央値以下であれば.最終的に転移性前立腺がんになるリスクは1％未満であるとする見解もあります。
別の調査では.主に60歳の男性を対象としたPSAスクリーニングについて調べました。 PSAが2.0ng/mL未満の男性も.がんになるリスクはあるが.がん関連死亡率はかなり低いことがわかった。 しかし.PSA値が2.0ng/mL以上の男性では.連続検診[A7]の陽性適中率が非常に高くなる。 前立腺がんを発見するために検診を受ける必要がある人の数は十分に少なく.23人が検診を受ければ前立腺がんによる1人の死亡を防ぐことができます。
意図的に検診を受け.毎年受けることを決めている患者さんで.PSA値が常に1〜2ng/mLの範囲にある場合は.医師は検診の中止を検討することがあります。 なぜなら.長年にわたって判明した数字によると.患者さんががんを発症して幸せな人生に影響を及ぼす生涯リスクは.かなり低いということが分かっているからです。
これが.意思決定への共有参加によって到達する最終結果です。 米国予防医学作業部会（USPSTF）は.勧告の中で前立腺がん検診に反対しているため.私は健康維持のための勧告の最後に前立腺がん検診を入れます。 .
前立腺の健康についての噂 職場で前立腺の健康.特に性欲や勃起機能についての噂をよく耳にします。 前立腺がんは勃起不全の原因となりますが.前立腺がんの方の多くは.肥満.糖尿病.高血圧などの勃起不全を引き起こす危険因子を併せ持っています。 PSA検診を受けたからといって.必ずしも性欲や性機能が改善されるわけではありません。 これは.普段の練習でも観察する価値があることです。
前立腺がん検診に関して.他に思い当たる習慣はありますか？
Dr. Rivera：直腸指診については.簡単に触れておきます。 多くの研究において.この検査を行うべきという明確な根拠はなく.直腸スクリーニングはPSA値と並行して行われているが.PSAスクリーニングだけで十分である。
PSA値を上昇させる正確な要因は.もっとたくさんあるのです。 例えば.急性前立腺炎は48時間以内に一過性のPSA値上昇を起こしますが.それでも管理することは可能です。 急性前立腺炎や尿閉の場合は.症状が消失するまで6～8週間待ち.抗生物質の投与が終了したことを確認してからPSA値を調べる必要があります。
たまたま検査が必要になったからと言って.臨床医も患者さんも不安にならないようにしたいものです。 問題があることを暗に示しているのであれば.一定期間後にやり直すべきだろう。
Dr. Vega: 無症状の患者さんに直腸診をするのは嫌ですね。 これらの検査はあまり有益ではなく.まれに膿瘍などの合併症を引き起こす可能性があります。 また.指は最も感度の高いスクリーニングツールではありません。
私たちは.前立腺がんの検診が有用でないと言っているのではありません。 前立腺がんは.毎年何千人もの命を奪っている非常に深刻な病気です。 適切かつタイムリーな治療で予防することができるのです。 しかし.多くの男性にとって.PSA検診を受けるかどうかは.医師と相談しながら決めていくことになります。 現在.健康の維持・増進という観点から推奨リストの上位に上げるためのツールはほとんどありません。
スクリーニングの限界を認識し.患者さんが最善の判断を下せるように情報を提供することは重要であり.当面の間.重要な役割を果たすと思われます。