低侵襲手術の概念の継続的な発展と成熟に伴い.肺癌に対する低侵襲手術は過去20年間に大きな進歩を遂げた。現在.低侵襲肺がん手術の主流は.ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）である。低侵襲肺がん手術の実現性.安全性.腫瘍切除の徹底性については賛否両論があったが.国内外の多施設共同研究の結果が発表され.VATSは肺がん治療において従来の開腹手術と同等の効果が得られると考えられるようになった。
しかし.現在の肺癌の低侵襲治療はまだ低侵襲手術の経路にとどまっており.包括的で実質的な低侵襲治療を実現するために.どのように多くの肺組織を保存することに移行するかは.さらに検討する価値がある。
1. 肺癌の低侵襲手術治療の歴史
1933年にGrahamが肺癌手術に初めて解剖学的肺全摘術を成功させて以来.肺癌の外科手術は体系的に検討されてきた。現在では.肺葉切除術に縦隔リンパ節郭清を組み合わせた後側方アプローチが肺癌の標準的な外科治療法となっています。
しかし.その欠点は.長い手術切開.大きな外傷.広背筋と前鋸筋を切断する必要性.より多くの出血.長い切替胸時間.遅い術後回復.特に激しい術後痛があり.心肺系の合併症を引き起こす可能性があることである。また.標準的な後側方切開では肩甲挙筋の構造が破壊されるため.術後の胸痛や五十肩が持続しやすく.術後の患者のQOLを低下させる。
1980年代後半に広背筋を温存し.肩甲挙筋の構造を破壊しない低侵襲胸腔切開術（MST）が登場し.術後の疼痛や肩の機能障害が著しく軽減されました。新しい手術機器や器具の出現と肺葉切除術の技術の絶え間ない向上により.1992年にLewisがテレビ付き胸腔鏡で治療する肺癌の肺葉切除術を初めて報告した。
2.肺がんに対する低侵襲手術法
肺がんに対する低侵襲手術は.主に胸壁筋温存小切開手術と胸腔鏡手術の2つに分類されます。
2.1 胸壁筋温存肺がん手術（muscle sparing, MS)
この手術は.胸壁筋をできるだけ温存することで.患者さんの術後早期の痛みを改善し.肺合併症の発生を抑え回復を促進することができ.切開創が小さく隠れるため.若い女性の患者さんにも受け入れられやすい手術方法です。最も一般的に使用される手術アプローチは.小腋窩切開と聴三角部切開である。
2.1.1 従来のMS胸部切開法として知られている腋窩小切開法は.広背筋を温存し.筋繊維に沿って前鋸筋を鈍的に引き込み.切断する筋肉は肋間筋のみで.臨床上最も一般的なMS切開法である。術中には低侵襲な開胸器を使用し.肋骨骨折や傍脊椎神経圧迫を防ぐためにゆっくりとブレースをかけています。
腋窩小切開は広背筋.菱形筋.前鋸筋の動きに影響を与えず.肋骨を切らず.肩甲骨を引っ張らず.筋肉や骨への影響が少なく.肩関節運動機能への影響が少なく.術後の患者の五十肩発生を防ぐことが可能である。切開位置は.標準的な後側方切開の中央部です。手術が困難な場合は.切開部を両端まで延長し.標準的な後側方切開とすることも可能です。
2.1.2 聴覚性三角形切開 その名の通り.胸部に筋肉のない聴覚性三角形を用い.菱形筋と広背筋.前鋸筋の隙間を胸部に使い.三角形の底辺を脂肪組織.深筋膜.第6肋間として手術を行います（図2）。従来のMSと比較して.従来のMSでは前鋸筋の後縁を出すためにフラップや広背筋を広範囲に遊離させる必要が少ないため.切開創が小さく.胸部への進入・閉鎖に要する時間が短いことが特徴です[7]。
MSの手術は従来の開胸手術と似ているため.普及すると同時にほとんどの胸部外科医に採用された。器械手術技術の進歩と小切開での手術操作技術の向上により.肺癌のMS治療の適応は拡大し.基本的に手術に適したほとんどの肺癌患者をカバーできるようになった。
2.2 肺がんに対するVATS
胸腔鏡技術は.体外循環に次ぐ胸部外科の発展における技術革命である[8]。VATSは.胸腔鏡下肺葉全摘術.胸腔鏡下肺葉切除術.胸腔鏡下小切開肺葉切除術の3つの手術法に分けられ.いずれの手術法でも標本を取り出すために胸部切開が必要である。
2.2.1 完全胸腔鏡下肺葉切除術（thoracoscopic lobectomy）では.操作と検体回収のための3～5cmの主切開と1～1.5cmの追加切開を含む2～4箇所の胸部切開を必要とし.肋骨を開くためのスペーサーも必要とせず.外科医はテレビ画面を通してのみ手術野を見ることができる。
現在認められている全胸腔鏡手術の適応は以下の通りである。
臨床病期がⅠ期の肺がん
腫瘍が5cm未満であること。
(中心分節性気管支肺がん ③肺癌の場合。
相対的な適応
臨床病期Ⅱ.ⅡA期の肺がん。
腫瘍が5cmを超えるか.小さくて触知できないもの。
中心性肺がん。
禁忌
胸壁および縦隔への浸潤（T3.T4）。
術前放射線治療。
(気管支リンパ節周囲結核（古い）。しかし，完全胸腔鏡手術では使い捨ての手術器具を使用することが多く，高価な消耗品のコストが中国でこの技術を普及させるための重要な制約となる。
2.2.2 胸腔鏡下肺葉切除術（thoracoscopic-assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy） 胸部切開はしばしば8～10cmで.手術中は低侵襲の開胸器を用いて肋間空間を開放する。そのため.完全乳房切除術に比べて手術適応が大幅に拡大し.5cm未満の末梢型肺がんや小型の中枢型肺がん.孤立性肺門リンパ節や縦隔リンパ節転移を有するものでも.容易に完全切除が可能となる。
肺血管気管支形成術や肺尖部切除・再建術は.熟練した胸腔鏡外科医がこのルートで行うことができる。しかし.この手術はしばしば胸郭を支える必要があり.術直後の疼痛が大きいため.多くの学者から批判されてきた。しかし.8～10cmの切開は従来の切開より大幅に改善され.ほとんどの肺がん手術は従来の手術器具.結紮装置.電気凝固フックで行うことができ.手術費用を増やさずに「消耗品ゼロ」で行えるため.中国の国情に合い.地方や県レベルでも容易に適用することが可能です。
ハイブリッド手術のもう一つの利点は.胸腔鏡と小切開法の組み合わせにより.腫瘍が小さすぎて届かない中心肺癌の手術や腫瘍のステージが遅すぎる手術.胸部癒着により胸腔鏡手術で完了できない一部の手術など.完全な胸腔鏡手術では難しい複雑な手術に適用できる点である。
2.2.3 胸腔鏡下ミニ胸腔鏡下手術またはビデオ支援ミニ胸腔鏡下手術（VAMT）は.胸郭を開くために開胸器を使用し.多くの場合従来の手術器具を用いて10～15cmの小さな胸腔切開を行うものである。手術は従来の手術器具で行うことが多く.術者は切開部を通して術野を観察することがほとんどです。
肋骨横隔膜の角度や胸部頂点など.直接観察しにくい部位に対応するために胸腔鏡下胸腔内照明や観察を組み合わせることで.MS手術の視認性が悪いという欠点を解消し.手術に適したほとんどの肺がん患者さんに対応することができます。また.乳房切除用器具や通常の手術用器具を使用することができ.さまざまな消費者グループに多くの選択肢を提供することができます。
胸腔鏡手術と比較すると.胸腔鏡補助下小切開手術は.侵襲性が高いものの.使い捨ての手術材料の消費を大幅に削減でき.手術費用を下げることができることは特筆すべき点です。したがって.乳房切除術のモダリティの選択には個別性を重視し.患者の有効性と安全性を重視し.中国の国情から低侵襲手術モダリティの経済性も考慮し.VAMTがより病変切除に寄与し費用対効果が高い場合は補助小切開による完全手術を選択すべきと考えている。
3. 3.肺癌に対する低侵襲手術の治療効果
3.1 手術の実施可能性と安全性
Z0030［9］は，米国外科学会腫瘍研究グループが1999年から2004年にかけて行った，肺癌の外科治療における系統的縦隔リンパ節郭清とリンパ節サンプリングの役割を比較する大規模前向き無作為化比較試験で，早期肺癌患者1111人が登録され，大半が従来の開腹手術であったことから，その手術の可能性を検討した。
そのため.現在では.肺がん手術の実施可能性や安全性を議論する際に.Z0030試験の結果が比較の基準として用いられることが多くなっています。現在までに.Duke大学のMcKennaらとOnaitisらが報告した胸腔鏡下肺全摘術の具体的な内容がZ0030試験と比較されています。
肺癌に対する胸腔鏡手術の実現可能性を明らかにするために.Gopaldasらは2004年から2006年にかけて米国の全国入院患者データベースで肺葉切除術を受けた全患者を集計した。13,619人の肺癌患者が肺葉切除術を受け.そのうち12,860人が従来の開胸手術.759人が胸腔鏡手術で.胸腔鏡肺葉切除術の合併症率は 胸腔鏡肺葉切除術の術中合併症発生率は従来の開胸手術の1.6倍だったが.手術直後の死亡率.入院期間.コストでは両群に有意差はなかったという。
なお.術中合併症の発生率が高かったのは.主に胸腔鏡下肺葉切除術に習熟していない一部の医師に見られたものであり.入院費に2群間で有意差がなかったのは.主に海外での従来の開胸手術で使い捨ての消耗品を多く使用していたことが関係していると考えられます。
また.CALGB93802試験では.末梢性肺癌＜3cmの127例にVATS肺葉切除術を行い.VATS手術の成功率.死亡率.再発率.生存率は従来の開胸術と有意差がなく.手術時間は開胸術より若干長く.術後合併症.1年生存率に有意差がないことが示されました。国内の研究でも同様の結果が得られている。