糖尿病足とは.糖尿病患者の下肢の保護機能が低下する神経障害と.動脈灌流不足や微小血管障害により.下肢に潰瘍や壊疽が発生する疾患状態であります。 糖尿病の足は.糖尿病の重大な合併症であり.糖尿病患者の障害.さらには死亡の大きな原因の一つであり.患者に苦痛を与えるだけでなく.経済的にも大きな負担を強いています。
I. クリニカルタイプ
糖尿病性足病変の性質によって.湿性壊疽.乾性壊疽.混合壊疽の3つの臨床型がある。
1.湿性壊疽：臨床的に見られる糖尿病足のほとんどがこのタイプで.糖尿病足の約3/4を占め.そのほとんどが四肢の循環障害と微小循環障害によるもので.末梢神経障害や感染性敗血症性皮膚障害を伴うことが多いです。 多くの場合.局所の発赤.腫脹.熱感.疼痛.機能障害.重症の場合は全身的な不快感.中毒症や敗血症が見られることがあります。
2.乾性壊疽：糖尿病患者における乾性壊疽は.足壊疽患者の1/20程度と少なく.四肢の動脈や小動脈に動脈硬化が生じ.血管腔が著しく狭窄した糖尿病患者に発生します。あるいは動脈血栓症により.血管腔が閉塞し徐々にあるいは突然に血流が停止しますが.静脈血流は遮断されず.局所組織液が低下し.動脈から血液が供給されていた四肢末梢の対応部位が閉塞してしまうのです。 乾性壊疽が発生し.その程度は血管閉塞の部位と程度に関係する。 動脈閉塞が小さいと壊疽の範囲が狭くなり.しばしば局所的な乾燥壊死を形成し.動脈閉塞が大きいと乾燥壊疽の範囲が広くなり.四肢全体が完全に壊死することもあります。
3.混合壊疽：糖尿病患者では.乾燥壊疽よりも混合壊疽の方がやや多く見られます。 乾性壊疽は.手足の一部分の動脈が閉塞して血流が悪くなり.もう一方は敗血症に感染して起こる。 混合壊疽は.同一肢の異なる部位に湿性壊疽と乾性壊疽の両方の病変が存在することが特徴である。 混合壊疽の患者さんは一般に重症で.潰瘍の面積が多く.手足の大部分または全部を侵すことが多い。 重症の感染症では.全身の不快感.体温や白血球の増加.毒素血症や敗血症が見られることがあります。 四肢の乾性壊疽は.脳血栓や冠動脈疾患など.他の部位の血管塞栓症に合併することが多い。
II.治療
糖尿病性足が発生したら.治療前にできるだけ明確に状態を評価する必要がある。病因の特定.種類と範囲の決定.身体検査やドップラーによる血管の開存性の評価.分泌物の検査と適時の細菌および薬剤感受性試験.潰瘍周囲の水腫.炎症および壊死の評価.骨髄炎や皮下ガスのX線検査.全身感染の除外などである。 病状に応じて適切な全身治療.局所治療.手術などを選択する。
1.全身的な治療としては.一般的に代謝のコントロール.血管拡張.血液循環と血液のうっ滞.抗生物質の塗布（感染がある場合）などがあります。
(1) 代謝コントロール：主に血糖値の良好なコントロールを指し.血糖値のコントロール不良は潰瘍の治癒や感染症のコントロールを助長しない。 特に糖尿病性足潰瘍の発生は.感染症などのストレスと相まって血糖値をさらに上昇させるため.一般的にはインスリン療法に切り替え.血糖コントロールをできる限り理想的な範囲に保つことが必要で.これが糖尿病性足治療の基本となっているのだそうです。 血糖値は11.1mmol/L以下.またはできるだけ正常に近い値にコントロールする必要があります。
(2) 血管を拡張し.血液循環を活発にして組織への血液供給を改善する：臨床的によく使われるものである。
低分子ブドウ糖 500ml またはサルビア入り 10-20ml 1回/日 点滴。
スコポラミン（一般名：0.5～1.5mg/kg） 軽症例では経口投与.重症例では点滴投与。
腰部2.3.4交感神経を閉鎖し.下肢の血管攣縮を緩和する。
プロスタグランジンEは静脈内投与で.良好な血管拡張効果を発揮します。
5 シロスタゾール（PEDA）などの抗血小板薬は.抗血小板作用に加え末梢血管の拡張作用もあり.糖尿病性足潰瘍の治療には良い補助剤となり.その他サルビアや傳統なども使用できます。
(3) 神経障害の治療：ビタミンB製剤の適用や神経栄養剤の使用により.神経機能を改善することができる。
(4) 抗菌薬の使用：糖尿病性足潰瘍は二次感染を起こしやすく.急速に悪化し.足壊疽の重要な原因となる。 感染は複数の菌株が混在し.嫌気性感染と複合することが多いことから.重度の下肢感染があっても臨床的には無症状で血行感染する患者も存在する。 病原体が不明な場合は.一般に広域抗生物質やメトロニダゾールを投与し.細菌検査や薬剤感受性検査の結果を報告した後.必要に応じて治療を調整する。
(5) 高気圧酸素療法：血液循環や下肢の低酸素状態を改善することができ.試すことができる。
2.局所治療には主に局所デブリードマンと創傷治療が含まれる。
(1) デブリードマン：まだ賛否両論あるが.感染巣の十分なデブリードマンと切開排液を提唱するものが多い。 デブリードマンは出血を伴う健康な組織まで行い.壊死した組織はすべて取り除き.生命力のある腱や靱帯組織の保護を心がけ.口径の小さい壊疽は切開範囲を大きくし.多嚢性膿瘍は複数の切開で排液を妨げないよう維持する必要がある。 小さなデブリードマンはベッドサイドで行えますが.ほとんどの場合.麻酔をかけた手術室への訪問が必要になることがあります。
局所水疱および造血器水疱は.厳密な滅菌下で選択した滅菌注射器を用いて.水疱の低位から内容物を抜き取り.感染を防ぐために2.5%のヨウ素剤を局所塗布し.適切な局所圧力をかけて乾燥させる。
(2) 創傷処置：毎日のドレッシング交換を厳守し.抗生物質.インスリン.スコポラミン（654-2）の混合液（例：5％食塩水250～500mlとヒトインスリン40U及びゲンタマイシン240,000U又はその他の抗生物質とスコポラミン（654-2）注射液40mg）を局所的に洗浄・湿潤被覆し.インスリンは白血球の機能改善作用があること。 インスリンの局所投与は.白血球の機能を高め.上皮細胞や線維芽細胞の増殖やタンパク質の合成を促し.傷の治癒に有益である。抗生物質の局所投与は抗感染症の効果を高め.スコポラミン（654-2）の局所投与は血液循環を改善することが可能だ。 日中は包帯を巻かずに露出し.夜間は包帯を巻いて損傷を避けることが可能です。漢方粉末は.腐敗を除去して筋肉を作り.炎症と痛みを抑え.微小循環を改善するための補助として使用できます。潰瘍部分への体重負担を軽減するための機械的パッド.ベッドレスト.専用靴などの使用。さらに.傷口を乾燥させ血行を良くするには周到分光器や電球による局所照射が有益です。一回30分.一日に3～4回。患肢を高くすると局所的に 水腫（原因のいかんを問わず.水腫がある限り潰瘍は容易に治癒しない）.必要に応じて利尿剤を補う。 最近では.外傷の壊死組織や腐敗組織の除去.局所組織からの滲出液の吸収促進.肉芽組織の成長促進.外傷の吸収促進などに役立つ創傷ケア製品「カンウェル糖尿病足シリーズ」（デブリードメントゲル.滲出液吸収ペースト.潰瘍ペースト）の適用が報告されています。
3.外科的治療
(1) 動脈再建術：大血管の閉塞による四肢の虚血や壊疽の治療法として重要であり.一部の患者を切断から救うことができる。 方法は以下の通りです。
(1) 血管バイパス手術：開存率は約60％であり.一般的には血管バイパス迂回術.すなわち正常な血液供給動脈部分と疾患血管の遠位非狭窄動脈との間に自己または人工血管の一部を構築して四肢への遠位血液供給を改善する方法が用いられます。
(ii) 血管内切除術：大血管や限定的な動脈の閉塞や狭窄に対応する。
(iii) 経皮経管血管形成術：腸骨動脈閉塞症にはより良い方法です。
(iv) 血管内レーザー治療。
(5) 前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の閉塞には.先端が大きなオメンタルグラフトが一般的に使用されます。
(2) 切断術：保存的治療が奏功せず.救命のための最後の手段。 切断面の決定には術前の血管造影が望ましく.切断面の治癒に影響を与えず.術後の患肢の機能をできる限り保存し.義肢の装着を容易にすることが望ましい。
4.漢方治療
清熱解毒.血行活性化.腐敗除去.筋肉を作る薬物は.外用に塗布したり.軟膏にして外用することで.良好な臨床結果を得ることができます。
5.骨髄幹細胞移植
2002年8月.British Medical Journal誌は.下肢虚血に対する自家骨髄幹細胞移植の成功について初めて報告した。 方法は.局所麻酔下で骨髄を採取し.現在確立されている方法で骨髄幹細胞を分離し.最後に分離した骨髄幹細胞を虚血肢に移植するものである。 この方法は.初期の間欠性跛行から進行した足潰瘍.さらには四肢の壊死まで.四肢虚血のすべての糖尿病患者に適しており（非糖尿病患者にも有効）.一般に病気の経過が早いほど良い結果が得られ.早期治療により間欠性跛行や安静時疼痛を緩和または完全に取り除くことができ.糖尿病性足潰瘍の患者においては潰瘍治癒や縮小を促すことなどが可能です。 この方法は比較的操作が簡単で.その効果はより確かなものであり.今後の臨床観察と研究に値するものである。