転移性肝細胞がんは.全身の様々な臓器から肝臓への転移によって形成されます。肝臓は肝動脈と門脈の両方の血液供給を受けているため.悪性腫瘍が最も転移しやすい臓器の一つです。研究によると.悪性腫瘍の発生過程で原発性腫瘍の約25％～50％が肝臓に転移する可能性があるとされています。従って.転移性肝癌の早期診断は.治療計画の立案や癌患者の生存率の向上に重要です。
他の疾患と同様に.転移性肝がんの診断も.病歴.臨床症状.補助的な検査結果を組み合わせて確定する必要があります。しかし.すべての転移性肝癌患者が明確な病歴を持ち.早期から特異な臨床症状がないわけではないので.補助検査が転移性肝癌の早期診断を改善する主な手段となり.本論文ではこの分野の現在の研究状況について説明する。
1. 画像検査
臨床的には.肝臓への転移の有無を判断するために.画像検査がよく行われる。
1.1 超音波検査
転移性肝細胞癌の画像診断法としては.現在.従来の超音波検査が認知されています。転移性肝細胞癌は.ほとんどが多発性結節として現れ.単一病変やびまん型はまれである。結節の形状は不規則であることが多く.周辺低エコー.強エコー.混合エコー型として現れる。また.多数の小エコー結節が集積あるいは融合して大きな腫瘍を形成するCluster signや.転移癌の中心部の液状化・壊死により.強いエコー領域の中心に円形の無エコー領域ができるcentral anechoic zoneを認めることがある。
カラードップラーは.血流と腫瘤の関係を示すことができ.門脈系の癌血栓形成の有無.腫瘤と大血管の解剖学的関係の把握.癌播種や腹腔内リンパ節転移の有無などがわかるため.超音波による肝臓がんの鑑別診断に優れた方法を提供するものである。術前の治療方針決定.切除可能性の推定.肝動脈塞栓術の適応の選択.術後の再発のモニタリングなどに有用です。しかし.深部に位置し.サイズが小さく.血液が供給されていない肝腫瘍の血流表示にはカラードプラは不向きです。また.このような転移性癌の超音波診断性能は様々で.良性病変との区別がつかないことも多く.従来の超音波診断では肝内病変の質的診断に一定の限界があった。しかし.音響造影剤の登場や低機械指数の超音波検査の開発により.超音波検査は徐々に成熟し.超音波検査の精度は大幅に向上し.肝臓の局所病変の診断精度は.強化CTやMRIに匹敵するか.それを上回るまでになりました[2]。 平岡ら[3]は.消化器悪性腫瘍患者109名の研究を通じて.転移性肝癌の検出において.超音波検査法の感度.特異度.精度がそれぞれ100%.97.5%.95.5%と.ポジトロンCT/CTの100%.98.7%.93.6%と同等と指摘する。
超音波検査の主な欠点は.肝右葉の横隔膜表面や肝門部領域の病変を見落としやすいことであり.診断精度や感度は.診断医の経験や技術.機器の感度に大きく依存する。
1.2 CT
CT は.転移性肝癌の診断に最もよく使われる方法の一つである。CT 診断の精度は.主に原発巣の種類と使用される走査技術に依存する。CT診断の精度は.主に原発性腫瘍の種類と使用するスキャン技術に依存する。直径2cmまたは1cm未満の病変では.CT血管造影と組み合わせた遅延高線量増強CTの感度は82％～87％に達することがある。10mm未満の転移の検出に対するスパイラルCTスキャンの感度は68％に達し.10mm以上の転移の検出率は98％に達し.現在.転移性肝がんの診断に最もよく用いられる画像検査である[4]。
転移性肝癌のCT症状は.原発癌や病理組織の種類によって異なり.多くは充実性.少数が嚢胞性で.多発性に認められ.「雄牛の目サイン」や「円周性増強」がその典型的な変化である。Dynamic enhancement scanでは.転移性癌によって.以下のようにまとめられる。(1)腫瘍辺縁が一過性の増強を示すことが多い.(2)腫瘍辺縁が連続的に増強を示す.(3)肝実質との密度差が大きくなく.基本的に増強効果はない.(4)腫瘍全体が一過性の増強を示し.その後肝細胞癌と同様の低密度を示す.である。統計によると.石灰化転移癌は肝転移癌の約17％を占め.点状.斑状.羽毛状の高密度な石灰化がプレーンスキャンで確認される。
1.3 磁気共鳴画像法（MRI)
MRIは安全で非侵襲的な肝臓の画像診断の重要な手段である。MRIは複数のシーケンスとパラメーターを用いて肝臓組織の腫瘍病変を多方向.多角的に表示し.拡散強調画像とMRスペクトロスコピーで転移性肝がんを機能的.代謝的なレベルから研究することができます。また.MRIに肝特異的造影剤を使用することにより.転移性肝細胞癌の検出率がさらに向上しています[5]。
T1WIとT2WIシーケンスでの肝転移の信号変化は様々であり.ほとんどのT1WIでは中程度の低信号.増強スキャンでは軽度の増強を示す。T2WIでは中等度の高信号であり.腫瘍内にしばしば生じる壊死.嚢胞性変化.出血.脂肪浸潤.萎縮.石灰化などの変化によりMRI信号強度は不均質である。肥満の人の腹腔や腹壁の脂肪組織の蓄積や肝臓の脂肪沈着は.肝疾患の検査のためのMRIを損なうことがある。脂肪抑制シーケンスSTIRを適用することで.周辺組織や臓器.肝臓の脂肪成分を抑制し.病変部を鮮明に表示することができ.診断率を向上させることができます。
DWIは水分子の動きに敏感な新しい機能的MRI技術で.生体組織内の水分子の不規則な拡散運動を検出することにより.細胞レベルの組織変化や腫瘍細胞の組成.細胞膜の完全性などの重要な情報を間接的に反映することができ.転移性肝癌の早期診断に重要な情報を与えることができ.主に通常のMRIと組み合わせて適用されています[7]。DWIで検出される生体内の水分子の拡散能力を表すものとして.見かけの拡散係数が一般的に用いられており.転移性肝がん病巣内のADC値は周囲の正常肝組織に比べて著しく低いことが分かっています[8]。DWIは肝臓の悪性局所病変に対して.検出率97.5％.精度82％.感度98％.1cm以下の病変の検出では感度92％を達成できることが研究で明らかにされています[9]。現在.肝病変のDWI評価における最大の問題は.撮影基準.測定基準がないことである。
MRIの肝特異的造影剤にはGd-BOPTA.Gd-EOB-DTPA.MnDPDPなどがあり.元杉ら［10］は.膵臓癌の肝転移の診断においてGd-BOPTA-MRI検査の感度が強化CT検査よりも高い（85％ vs 69％）ことを発見した。また.Chung らによる EOB-MRI と DWI を用いた比較研究では.EOB-MRI は大腸癌の肝転移患者に対してより有効な検査であり.DWI はさらなる鑑別情報を提供でき.両者の併用により転移性肝癌診断の精度と感度を大幅に改善できることが指摘されています。
1,4 PET
PET/CTは.PETとCTを組み合わせた新しい画像診断技術で.肝がんの診断と治療においてますます重要な役割を担っています。現在.PETで最もよく使用されている画像診断薬は18F-FDG（18F-fluorodeoxyglucose）で.18F-FDGとグルコースの分子構造の類似性を利用した代謝イメージングを行うために使用されています。腫瘍組織では.活発なブドウ糖代謝により.18F-FDGの高い取り込みが見られることがあります。18F-FDGPETは.肝転移.特にCTで確認できない病変に対して高い感度を有しています。研究により.肝臓の転移性腫瘍の標準化取り込み値（SUV）は2.0より有意に高く.一方.原発性肝癌患者の一部（59％）だけがSUVが2.0より高く.良性病変はSUVが2.0以下であることが示されています［11］。Mainentiら［12］は.比較研究において.転移性肝癌患者の診断は超音波検査.スパイラルCTおよびMRI検査より.PETが優位であることを示しています［11］。Kinkelら[13]は.転移性肝癌の診断における超音波.CT.MRI.PETの感度はそれぞれ55％.72％.76％.90％であり.したがってPETは転移性肝癌の診断に最も感度の高い画像診断法だと考えています。しかし.最近の研究[14]では.補助化学療法は腫瘍細胞の代謝状態に影響を与えることによって.転移性肝癌の検出におけるPETの感度を著しく低下させ.CT.MRI.超音波の感度はそれほど影響を受けないことが示されているので注意が必要である。
2. 病理組織学的生検
近年.組織診断のゴールドスタンダードとして病理診断が腫瘍の診断に欠くことのできない重要な位置を占めています。臨床的には.超音波ガイド下での経皮的肝吸引により生検を行うことができる。肝吸引により肝組織を採取して病理細胞学的検査やフロー細胞学的検査を行うことで診断を明確にすることができ.画像診断で実質的な肝腫大を検出し.血清AFP検査が陰性の肝占有病変の診断には大きな価値があり.不必要な探索手術を減らし臨床治療計画に病理的根拠を与えることが可能である。したがって.操作が簡単で安全性が高く.検体採取率が高く.診断率が高く.外傷が小さく合併症が少ない有効な方法であり.その適用を推進する意義がある。また.生検を伴う診断的腹腔鏡検査は.転移性肝細胞癌の診断法としても有効であり.治療だけでなく.小さな病変に対しても有効である。
3.その他
現在.他の学者はルーチンの肝機能指数検査[15].末梢血微小転移検出[16].末梢血腫瘍関連遺伝子量決定の方法を転移性肝癌の診断に応用し.予備的研究結果を得ているが.臨床応用に推進されていない。
4. 4.まとめ
結論として.転移性肝がんの補助検査は数多く存在し.それぞれの検査に利点と欠点がある。臨床応用の過程では，外科医が患者自身の特性や所属部隊の治療特性と照らし合わせる必要があり，選択的併用により，転移性肝細胞癌の早期診断率をさらに向上させることが期待される。