腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板部分（髄核.線維輪.軟骨板）.特に髄核に異なる程度の変性変化があるため.外的要因の作用により.椎間板の線維輪が破れ.髄核組織が破れから後方または椎骨管に突出（または脱出）し.隣接する脊髄神経根に刺激または圧迫が生じることにより腰部痛を生じる.一般的な疾患の1つであり.これにより腰部の片側または両側の下肢のしびれや痛みなどの一連の臨床症状が生じます。 その結果.片方または両方の下肢のしびれや痛みなど.一連の臨床症状を引き起こします。 腰椎椎間板ヘルニアの発症率は.腰椎4～5番と腰椎5～仙骨1番が最も高く.約95％を占めています。
1.病因と病態
椎間板変性症：基本的な要因である 加齢に伴い.線維輪と髄核の水分量が徐々に減少し.髄核の張力が低下し.椎間板が薄くなる。 同時に.ヒアルロン酸やケラチン硫酸の減少.低分子糖タンパクの増加.原線維変性やコラーゲン線維の沈着が進み.髄核は弾性を失い.椎間板構造は弛緩し.軟骨板は嚢胞化する。 MRIでは.15歳の青年期にすでに椎間板変性症が起こりうることが確認されている。 変性していない椎間板は6865kPa（70kgf/cm.）の圧力に耐えられますが.変性した椎間板は294kPa（3kgf/cm.）の圧力で破裂してしまいます。
傷害累積力：椎間板変性の主な原因であり.椎間板ヘルニアの引き金となるものです。 蓄積損傷力の中でも.屈伸や捻りの動作の繰り返しが最も椎間板損傷を起こしやすいため.特定の職業や職種と密接な関係がある。 一回限りの暴力（高いところから落ちたり.重いものが背中に当たったり）で椎骨骨折や.椎間板がつぶれることはよくありますが.単純に線維輪が裂けて髄核ヘルニアになることはまれです。
遺伝的要因：本疾患の発症率は有色人種では低く.20歳未満の思春期の患者の約32％が家族歴が陽性であるとされています。
妊娠：妊娠中は骨盤や腰部の組織が著しく鬱血し.様々な構造が比較的弛緩し.腰仙部には通常より大きな重力がかかるため.椎間板が損傷する可能性が高くなります。
2.分類
病理変化とCTやMRIの症状から.治療方法と合わせて以下のサブタイプがあります。
膨張型
繊維輪が一部破裂し.表層はまだそのままで.この時髄核は圧迫により脊柱管に向かって限定的に膨隆しますが.表面は平滑です。 このタイプは.保存療法でほとんど緩和または治癒することができます。
ヘルニア
繊維輪が完全に破裂し.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯または繊維膜の層のみで覆われ.表面が凹凸やカリフラワー状になり.しばしば外科的治療が必要となるタイプです。
脱落・遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が.脊柱管内に外れているか.完全に遊離しているものです。 このタイプは神経根症状だけでなく馬尾症状も引き起こすことがあり.手術以外の治療は効果がないことが多いです。
Schmorl結節
上下の終板の軟骨の裂け目から髄核が椎体の海綿骨に入り込むものです。
3.臨床症状
腰椎椎間板ヘルニアは20歳から50歳の患者に多く.男女比は約4～6：1。 20歳未満の患者は6％で.高齢者の発生率は最も低い。 初発は.半屈伸や体重をかけたり.急に体をひねったりする動作の際に起こることが多い。 中国における腰椎椎間板ヘルニア1327例の分析によると.関連する症状.徴候.発生率は次の通りです。
症状：破裂した椎間板組織が作り出す化学物質の刺激や自己免疫反応による神経根の炎症.すでに炎症を起こしているヘルニア髄核による神経根の圧迫や緊張により.静脈還流の障害や水腫がさらに増加し.痛みに対する過敏性が増す.圧迫された神経根が虚血になる。 この3つの原因は相互に関連しており.明確に分離することは困難です。
腰痛は.ほとんどの患者さんに最初に現れる症状で.その発生率は約91％です。 ヘルニアになった髄核が線維輪の外層や後縦靭帯を刺激することで起こり.副神経である椎骨神経を介して腰部の知覚痛を伴い.時に臀部にも影響を及ぼします。
坐骨神経痛：高位腰椎椎間板ヘルニア（腰椎2-3.3-4）では大腿神経痛を起こすことがありますが.その発生率は5％未満です。 患者の大半は腰部です。 椎間関節ヘルニアなので.坐骨神経痛が最も多く.発症率は約97％です。 典型的な坐骨神経痛は.腰から臀部.太もも裏.ふくらはぎ外側.足先までの放散痛です。 坐骨神経痛は.腰から臀部.大腿部.ふくらはぎ.足への放散痛で.約60％の患者さんがくしゃみや咳で腹圧が上昇し痛みが増悪すると言われています。
4.検査
X線検査：X線検査だけでは.椎間板ヘルニアの有無は直接わかりません。 フィルム上に見られる側弯.椎骨縁の過形成.椎骨腔の狭小化は退行性変化を示すものである。 腰仙椎の構造的異常（椎骨の変位.椎弓根の崩壊.脊椎すべり症など）が見られる場合は.隣接する椎間板が応力の増加により早く変性し.ヘルニアが発生する可能性が高くなることを示しています。 また.X線平板フィルムは結核や腫瘍などの骨疾患の存在を明らかにすることができ.鑑別診断上重要な意味をもっています。
CTとMRI：CTは骨性椎間孔の模様.靭帯肥厚の有無.椎間板ヘルニアの大きさと方向などがわかり.この疾患の診断的価値が高く.現在よく使われています。 MRIは各腰椎椎間板に病変があるかどうかを総合的に観察でき.矢状面における髄核ヘルニアの範囲と位置.椎間孔の他の占拠病変があるかどうかを把握できるのが特徴です。 この2つの方法の欠点は.椎間板の変性やヘルニアの程度が異なる複数の椎間がある場合.どの病変が症状を引き起こしているかを特定することが困難であることです。
Bモード超音波検査：Bモード超音波検査は.椎間板ヘルニアを診断するための簡便で非侵襲的な方法で.近年急速に発展しています。 患者の体格の影響.診断の局在化の難しさ.術者の局所解剖学的知識のレベルや臨床経験により.さらなる研究と経験を必要とします。
その他の電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）：神経損傷の範囲と程度を決定し.治療の効果を観察するのに役立ちます。 臨床検査はこの疾患にはあまり有用ではありませんが.鑑別診断には有用です。
5.治療
ほとんどの患者さんの腰椎椎間板ヘルニアは.非外科的治療によって緩和または治癒することができます。 その目的は.椎間板ヘルニア部や神経根の炎症性水腫の軽減を促進させ.神経根の刺激や圧迫を軽減・緩和させることです。
手術をしない場合の主な適応症は.
(1)若年で初発または罹患期間が短い人.(2)安静にしていれば自然に症状が治まる人.(3)レントゲン上.脊柱管狭窄がない人です。 絶対安静：最初の発作が起きたら.すぐにベッドで安静にする。
無理に押したり.マッサージをするとかえって悪くなることが多いので注意が必要です。 副腎皮質ステロイド硬膜外注射：副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根の周りの炎症や癒着を抑えます。 硬膜外注射には2％のリドカインを含む長時間作用型のコルチコステロイド製剤がよく使われ.7～10日に1回.3回を治療のコースとします。 2～4週間の間隔をあけて.もう1クール行うこともありますが.効果がない場合は不要となります。 なお.根拠がない場合に他の薬剤を追加して注射することは.副作用を引き起こす可能性があるため.好ましくありません。 髄核化学溶解法：椎間板内や硬膜と髄核ヘルニアの間にコラゲナーゼを注射し.酵素の力で神経根を傷つけずに髄核と線維輪を選択的に溶解し.椎間板内の圧力を下げたり髄核ヘルニアを小さくしたりして症状を緩和させる方法です。
この酵素は生物学的製剤であるため.アレルギー反応や.局所的な刺激や出血.癒着により再び神経根の機能に影響を与える可能性が懸念されます。 経皮的髄核摘出術は.X線監視下で椎間板鏡や特殊な器具を用いて椎間腔に直接入り.髄核の一部を摘出し.椎間板内の圧力を低下させて症状の緩和を図るものです。 主に膨隆型や軽度のヘルニアで.側索狭窄症を併発していない患者さんに適しています。 著しいヘルニアや髄核が脊柱管内に脱出した場合は.やはり引き込みは不可能である。 この方法と原理的にも適応的にも似ているのが.レーザーによる髄核の空気注入法です。 腰椎椎間板ヘルニアと診断され.厳密な非外科的治療に失敗した患者や馬尾圧迫のある患者には.髄核除去のための外科的治療が検討されることがあります。 手術療法は.椎間板感染.血管・神経根損傷.術後癒着再発などの合併症を引き起こす可能性があるため.手術適応を厳格に管理し.手術技術の向上を図る必要があります。
近年は低侵襲手術が行われるようになり.手術のダメージが少なく.良好な成績が得られるようになりました。
6.予防
腰椎椎間板ヘルニアは変性の基礎に傷害の蓄積があり.傷害の蓄積は変性を加速する重要な要因であるため.傷害の蓄積を減らすことが非常に重要である。 長期座位労働者は.テーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要があります。 前かがみになることが多い職業人は.定期的に背中や胸を伸ばしたり.幅広のベルトを使用したりする必要があります。 治療後.一定期間腰装具を着用しますが.同時に背筋を鍛えて脊椎の固有安定性を高める必要があります。 背筋を鍛えずに腰装具を長期間使用すると.廃用性筋萎縮を起こす可能性があります。 物を取るために前かがみになる必要がある場合は.椎間板の後面への圧力を減らすために.しゃがんだ状態で腰と膝を曲げるのがよいでしょう。