8月上旬に中国ナショナルコンベンションセンターで開催された中国心臓学会（CHC）で.広州医科大学第一付属病院心臓外科部長の謝紹保教授が「右内頸静脈から調整可能なカーブシースによる心房中隔欠損閉鎖術」を紹介し.会場の専門家から熱い反響があったそうです。右内頸静脈による調節可能なカーブシースによる心房中隔欠損閉鎖術」を知った人.この手術を受けた人は.この手術の簡便さと安全性に驚くのではないでしょうか。そこで.AMEでは謝紹保教授にインタビューを行い.これから始まるASD閉塞の革命に迫ってみましょう! 謝紹保：広州医科第一病院主治医.研究員.教授.修士課程指導医.心臓外科部長。広東省医師会心臓外科分会常務委員.広東省医師会心臓外科分会会員。同済医科大学心臓血管病研究所.中国医学科学院輔翼心臓血管病院.ドイツ心臓センター.ライプチヒ大学心臓センターなど国内外の権威ある機関で10年以上研究・勤務してきた。 過去30年間の心臓手術において.乳幼児先天性.複雑先天性.心臓弁置換/形成術.冠状動脈バイパス移植術など4000件以上の心臓血管手術を行い.成功率は99％である。近年では.専門家チームを率いて広東省赤十字社の「心臓救済活動」に積極的に参加し.貧困家庭の先天性心疾患やリウマチ性心疾患患者1000人余りに無料手術を施した。 2011年.珠海模範労働者賞と珠海道徳模範賞を受賞し.2011年.主席専門家として広東省「心臓救済活動」を主宰し.数十人の少数民族児童の心臓手術を行い.多くの関係者から賞賛された。2012年第1四半期.「広東省善人」の一人として表彰された。また.広東省赤十字社から「友愛勲章」と心臓救助作戦の「傑出貢献賞」を授与された。 ASDの有病率と病態 このエキサイティングで革新的な治療法を紹介する前に.謝紹保教授はまず.中国における先天性心房中隔欠損症（ASD）の有病率と病態を紹介してくれた。”先天性心疾患は最も発生率の高い先天性奇形であり.その発生率は中国では1000人あたり6～8人に達する。”心房中隔欠損症は最も多い先天性心疾患の1つで.先天性心疾患のおよそ15％を占めている。 ASDの病態について.謝教授は辛抱強く説明し.「人間の心臓には左右2つの心房があり.それらは心房中隔によって隔てられています。左心房と右心房の圧力は異なり.血液の性質も異なり.左心房はすでに酸素を含んだ血液.右心房は静脈血である。私たちの全身の酸素は.消費された血液が右心房に戻り.右心室.肺動脈を経て.左心房.左心室へと戻り.全身に供給されるというサイクルを繰り返しているのです。左心房と右心房は圧力が異なり.血液の性質も異なるので.その血液は混ぜてはいけない。心房中隔欠損症があると.左右の心房の血液が流れ.右心房の血液が肺動脈酸素化を行ってしまい.無駄な仕事をすることになります。さらに.左心房から全身に供給される血液中の酸素も減少するため（右心房からの静脈血が混じるため）.心房中隔欠損症によって肺循環の負担が増え.体循環の供給が少なくなり.人の発達が損なわれ.特に心臓自体が少し弱くなると考えられます。右心房の負担が増えることで.肺血管の容積が増え.肺血管の保護収縮が起こり.肺高血圧症になります。肺動脈の圧力はどんどん高くなり.右心房の圧力も高くなる。最終的に肺循環の圧力が一定以上になると.右心房の血圧が左心房の圧力より高くなり.血液の酸素化の機会がなくなり.患者はすぐに死んでしまう。そのため.心房中隔欠損症が大きくなると.放置しておくと.患者はたいてい30歳までに死んでしまうので.この病気は治療しなければならないのです。” では.ASDの伝統的な治療法とはどのようなものなのでしょうか？ 謝教授によると.伝統的な治療法は開心術で.心膜を開いて体外循環を確立し.静かで無血な状態で心臓の修復を行う。この伝統的な方法は.非常に有効でさまざまな疾患に適用できますが.最大の欠点は外傷が多いことです。また.体外から血液を採取し.人工心肺装置を用いて一時的に心臓と肺の機能を代替することで.心房中隔欠損症を静かな状態で修復し.再び心臓が拍動し.肺が働けるようにする必要があるため.体外から血液を採取する必要があります。この体外循環の過程で血液を人工的なものに触れさせる必要があるため.抗凝固や希釈が必要になります。この方法は.心房中隔欠損の大きさや位置に制限がなく.患者の年齢にも制限がなく.中隔修復の結果もより良い。しかし.外傷性が高く.体外循環後の血球破壊が大きく.炎症反応が重篤で.輸血を必要とする患者も多く.回復に時間がかかるとされています。また.開胸手術の傷跡が大きくなるため.患者さんへの心理的な影響も大きくなります。そこで外科医は.小切開.側方開胸.胸腔鏡補助など.低侵襲の手術を行っています。しかし.これらの低侵襲手術は.手術が不便で.切開が小さいため手術の難易度が上がり.さらに.多くの訓練と設備が必要で.そのような手術はプロモーションには不向きであると言われています。 1995年.ある外科医が心房中隔欠損症を閉鎖するブロッカーを発明し.臨床応用に成功した後.心房中隔欠損症閉鎖術は20年前からますます急速に発展しています。ブロッカーは.両面傘構造で心房中隔欠損を封鎖するために使用されます。切開創は小さく.ブロッカーはカテーテルから挿入しますが.X線装置という大きな装置が必要です。この手術では術者も患者さんもX線を浴びることになりますが.術者は防護のために鉛のスーツを着ることができますが.患者さんはそうもいきません。その結果.後年多くの子供たちに腫瘍が発生しやすくなったり.妊娠可能な年齢の女性の生殖機能に影響を及ぼすという報告が多くあります。さらに.この種の閉塞術は複雑で.実施に長い時間がかかる。若いうちは血管が細いので.ある程度年齢を重ねて血管が太くなってからでないとこの手術はできない。そのため.この手術は3歳以降でないとできない.欠損が大きすぎる患者さんや欠損位置にズレがある患者さんはできない.などの制約があり.この手術の適用が大きく制限されることが後に感じられるようになったのです。 そこで.この10年.経胸壁閉塞術が開発され.年齢制限もなく.X線も必要なく.超音波ガイド下で行えるので放射線障害も回避できるようになりました。この術式はかなり改善されましたが.まだ胸部を切開する必要があり.外傷性があり.1～2cmの傷跡が残るのが現状です。 新しい技術の誕生 “この2つを（開胸もX線照射もせずに）組み合わせる方法はないだろうか？” 謝教授は.「これが私たちが解明しようとしていることです」とつぶやいた。経胸壁閉塞術の利点は.この心房中隔の隙間に垂直に入れることですが.私たちは斜めに入るので.隙間が大きい心房中隔欠損症は解決できないのです。2つ目の問題は.経胸壁閉塞術は切開があることです。そこで.経胸壁閉塞術のように穿刺から入り.切開せずにすべての問題を解決できないか.と考えました。基本的には.アジャスタブルカーブシースを使用することで.より完璧な解決策を得ることができるようになりました。 注：Shaobo Xie教授のチームが新たに設計した「調整可能な曲線シース」（この「調整可能な曲線シース」の写真も送っていただけますか）「このような細いシースは真ん中が空いていて.そこにブロッカーを入れるのです。心臓に近い頸静脈から.一気に入れるんです。中に入ってからも斜めになりますが.シースの曲率を調整することで.心房中隔の平面に対して垂直に.中隔の真ん中にくるようにして.ちょうど欠損部を覆うようにします。”と。 謝教授は.調整可能なベンドシースにより.多くの問題を解決できたと喜んでいました。第一に.大きな放射線機器が不要になり.放射線照射によるダメージが避けられることです。第二に.小さな子供の頸静脈は大腿静脈よりかなり太いので.一般に3kg以上の子供で行えるので.若い患者さんにも適用できること。第三に.心房中隔欠損の大きさや位置に制限されないことです。調整可能なカーブシースが垂直に心房に入った後.超音波の監視下でシース管が中隔の中心に位置するように調整し.うまくシールできるため.大きな欠損の手術もしやすくなっているのです。そのため.現在20例近く行っていますが.患者さんの成績は良好で.切開もなく.2mm程度の穿刺だけなので.傷跡も残りません。第四に.手術が柔軟かつ簡単で.手術距離が短く.手術時間も短く.安全性が非常に高く.成功率も高いということです。私たちの最速のものでは.穿刺からブロッカーを入れるまでトータルで5分以上.コアオペは2分以上しかかかりませんでした。しかも.開腹手術に比べ.一滴も出血しないのです。5つ目は.習得期間が非常に短く.術者が必ずしも経験豊富である必要はないことです。この手術は非常にシンプルなので.この調節可能な曲げシースを持って.少し勉強すれば.誰でもできるようになります。第六に.無菌状態であれば一般の手術室でも可能であり.何か開胸が必要な問題があっても.非常に簡単ですぐに行うことができることです。さらに.手術費用が安いことも特徴です。大きな照射器具や照射剤などが必要ないため.手術費用が大幅に削減され.現在では1例で3万元以下となっています。 一般的に.「右内頸静脈から調節可能なカーブシースによる超音波ガイド下心房中隔欠損閉鎖術」は適応症の点で大きなブレークスルーであり.患者の年齢.体重.心房中隔欠損の大きさと位置にほとんど制限はない。この方法は.既存のいくつかの方法の限界を完璧に解決しており.心房中隔欠損症の治療法として最良の選択となるはずです。しかし.この「右内頸静脈の調節可能なカーブシースによる超音波ガイド下心房中隔欠損症閉鎖術」に関する国際的な報告はこれまでありませんでした。 謝教授は.「この新しい手技の裏には.1年前から模索してきた経緯があります」と言う。右内頸静脈の調節可能なカーブシースによる心房中隔欠損閉鎖術」は.研究.シミュレーション.操作を繰り返し.実際に適用するまでに多くの改良を加えた結果.より成熟し.より早く使えるようになり.臨床で得られた結果も非常に良好です “という。 謝教授は現在.福建省.広西チワン族自治区.中国東北部などの20名以上の患者さんにこの手術を行っています。多くの患者の両親は.子供が手術室に入ったばかりなのに.買い物に出かけて戻ってきたら.30分もしないうちに子供がもう手術室を出ているなんて.とても信じられないようです」 謝教授はまた.多くの患者の家族の手術に対する反応についても話してくれた。今日病院に入り.明日には子供は退院できるのです。” 今後と展望 金はない.完璧なものはない。右内頸静脈の調節可能なカーブシースによる超音波ガイド下心房中隔欠損閉鎖術」は.これまでの方法と比較して.ASDの治療において最良の選択であることは間違いないが.この手術が この術式にさらなる改良が必要かとの問いに.謝教授は多くの助言を与えた。
調整可能なカーブシースを用いた右内頸静脈経由の超音波ガイド下心房中隔欠損閉鎖術」の場合.手術の過程での標準化と手術仕様の開発を続けていく必要があります。また.患者さんの選択については.現在.統計学的な検討を行っているところです。例えば.血管の太さやシースの大きさなど.より便利で安全な手術ができるよう.正確なポジショニングが必要なのです。 現在.「右内頸静脈から調節可能なカーブシースを用いた超音波ガイド下心房中隔欠損閉鎖術」は.心房中隔欠損症にのみ用いられていますが.将来的には他の部位にも用いられるかもしれませんね。この技術や調節可能なカーブシースは.異なる疾患に対して改良される必要があり.異なるデザインであるべきです。 この「右内頸静脈を介した超音波ガイド下心房中隔欠損症閉塞術」のパイオニアとして.謝暁波教授はこの新しい技術に対するビジョンを次のように述べています。「この新しい技術はまだ研究段階ですが.非常に良い見通しを示しています。広く普及し.より多くの患者さんがその恩恵にあずかることを期待しています。”