心筋梗塞の概要
陳旧性心筋梗塞とは、急性心筋梗塞の既往があり、労作や感情的ストレス（パニック発作、胸が締め付けられるような感覚、息苦しさなど）を誘因として、急性心筋梗塞発症後8週間を経過してから発症する病態であり、再発予防のために薬物療法が行われ、必要に応じて手術が行われる。
定義
旧型心筋梗塞とは、急性心筋梗塞を発症してから8週間以上経過した患者を指す。
臨床症状の有無にかかわらず、心電図上に病的Q波が存在し、特に虚血の重症度に関連する [1] 。
他の原因を除外して、心筋の菲薄化と収縮機能低下が認められる、生存可能な心筋喪失域の画像所見がある。
病期分類
壊死した心筋の位置により、旧前壁型、高位側壁型、側壁型、下壁型心筋梗塞に分類される。
慢性前壁心筋梗塞
旧型心筋梗塞は主に左心室前壁に発症し、通常左前下行枝から血液が供給され、心電図ではV1-V6リードにST上昇を認める。
この患者には急性心筋梗塞の既往があった。
旧高位側壁心筋梗塞
旧高位側壁心筋梗塞とは、旧病変として1ヵ月以上発症している高位側壁心筋梗塞と定義され、血栓閉塞部位は前下行枝またはその枝対角枝である。
旧側壁心筋梗塞とは、梗塞が発生した病変の位置が心室側であることを指す。
旧下壁心筋梗塞
旧下壁心筋梗塞は、通常右冠動脈から栄養を受けている右心室の心筋の虚血壊死と定義される。
心電図はII、III、AVFの病的Q波を示すことがある。 このような心電図上のQ波は壊死性Q波としても知られている[2]。
罹患率
この疾患は比較的一般的で、疫学調査によると、中国では毎年約50万人の新規心筋梗塞症例があり、既存の心筋梗塞患者数は200万人を超え、高齢の心筋梗塞患者数も年々増加している [1] 。
原因
病気の原因
本疾患は、急性心筋梗塞後、ステント留置術やバイパス手術の有無にかかわらず、一定期間経過後に発症し、患者によっては、胸痛に耐えかねて医療機関を受診しなかったり、早急な治療を行わないと胸痛を自覚しなかったりすることがある。
明らかな胸痛症状がない理由として、以下のことが考えられる。
狭窄部位が遠位の細い血管で、狭窄の程度が軽いか、独自の側副血行が発達しており、心筋虚血の程度が軽い。
患者自身の疼痛閾値が高く、痛みをあまり感じない。
糖尿病などの患者では自律神経障害があり、その結果、痛みに鈍感になる。
症状
主な症状
通常、陳旧性心筋梗塞では明らかな症状はないが、肉体労働後にパニック、胸部圧迫感、倦怠感などが、急性発作時に胸部圧迫感、胸痛、多量の発汗、呼吸困難などが出現することがある。
胸痛
主に前胸部で、圧迫感、鈍痛、締め付けられるような痛みが多く、通常、肉体労働後に起こる。
胸部圧迫感
胸が圧迫され、十分な呼吸ができない状態。 呼吸数の増加、深い呼吸、ため息などの症状を引き起こすことが多い。
パニック
心拍が速すぎたり、遅すぎたり、不規則で、心臓のあたりに違和感を感じる。
大量の発汗
交感神経の過剰興奮により、大量の汗をかくことがある。
呼吸困難
空気不足感、呼吸困難、強く息をする必要がある。 呼吸には、口を開けて肩を上げることが必要な場合もあれば、座って呼吸する方が少し楽に感じる場合もある [3] 。
合併症
心不全。
心不全と略され、高齢の心筋梗塞では心臓のポンプ機能が低下し、心拍出量が全身組織の基本的な代謝ニーズを満たすことができなくなり、主に呼吸困難、活動制限、体液貯留などの症状が現れます。
心筋梗塞
古い心筋梗塞が再発する可能性があり、患者は激しい胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難を経験することがある。
診察
循環器内科
循環器内科
胸痛、胸部圧迫感、パニック、発汗、倦怠感、めまいなどの症状が現れたら、速やかに受診することをお勧めします。
救急科
失神、呼吸困難、激しい胸痛などが生じた場合は、速やかに受診することをお勧めします。
診療の準備
受診の準備：登録、情報の準備、よくある質問
受診の心得
家族や友人と一緒に受診し、激しい歩行は避ける。
早朝、空腹時に受診するのがよい。
準備チェックリスト
症状リスト
発症時期、特殊な症状などに注意する。
胸痛の症状はあるか？ いつから続いているか？
胸痛の誘因はあるか？
呼吸困難、胸部圧迫感などの症状はあるか？ 具体的な症状は？
病歴リスト
急性心筋梗塞の既往はあるか？
冠動脈性心疾患の既往は？
糖尿病、高脂血症、高血圧の既往は？
冠動脈性心疾患または心筋梗塞の近親者はいるか？
過去にどのような検査や治療を受け、その結果は？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
心電図、心臓超音波検査報告書など。
投薬リスト
過去3ヶ月間の投薬リスト（箱やパッケージがあれば診察時に持参可
抗血小板薬：アスピリン、クロピドグレルなど。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬：バルサルタン、クロロサルタンなど
β受容体拮抗薬：アテノロール、メトプロロールなど
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
急性心筋梗塞、高脂血症、高血圧、糖尿病の既往がある。
臨床症状
症状
狭心症は陳旧性心筋梗塞の最も一般的な症状であり、労作時の胸部圧迫感や胸痛を日常生活で繰り返す。
高齢の心筋梗塞患者では、心臓が肥大し駆出率が低下しているため、呼吸困難、息切れ、倦怠感、症状が現れることがあります。
頻回の心室早期拍動や心室頻拍などの不整脈も起こり、動悸、パニック発作、胸部圧迫感などの症状が現れます。 重症例では、心室頻拍が失神や失神を引き起こすこともある。
身体的徴候
心不全では、下肢や全身のむくみがみられることがあります。
臨床検査
血清心筋壊死マーカー
心筋壊死マーカーは主に心筋酵素と心筋トロポニンの2種類に分類される。
心筋壊死マーカーは、急性心筋梗塞の有無を判定し、心筋壊死の程度と予後を初期に把握するために使用される。
血液検査
定期的な血液検査では、主に血液中の白血球、赤血球、血小板などの有形細胞の質と量、形態的変化を検出する。
貧血の有無や血小板の機能などを調べることで、その後の治療をスムーズに行うことが目的です。
注意しなければならないのは、採血の前日は脂っこいものや高タンパクなものを食べ過ぎないことと、飲酒を避けることです。 採血中は、恐怖による血管収縮で採血の難易度が上がるのを避けるため、リラックスすること。
血液生化学検査
血液生化学検査には、血糖、血中脂質、肝機能、腎機能などが含まれる。
検査の目的は、臓器の機能を把握し、肝機能や腎機能、電解質などの状態を評価することである。
検査中は空腹を保ち、体調に気をつけることが大切です。 風邪をひいていたり、発熱している場合は検査を受けないでください。
血液ガス分析
血液ガス分析とは、血液の酸性・アルカリ性（pH）、酸素分圧（PO2）、二酸化炭素分圧（PCO2）の3つの指標を血液ガス分析装置で直接測定し、その他の指標を計算式で算出することで、血液の酸塩基平衡や呼吸・酸化機能を調べる分析法です。
低酸素血症、高カプニア血症、アシドーシス、イオン障害などの有無を視覚的に確認することが目的である。
心電図
急性心筋梗塞の診断を補助し、病変部位を明らかにし、病状の進展と予後を推定することを目的とする。 再検査の際、患者は落ち着いていて精神的に安定している必要があり、検査前に過労や運動をしてはならない。 検査の質を保証するために、検査はできるだけリラックスした状態で行う。
画像検査
冠動脈造影検査
冠動脈（現疾患の原因となった血管）やその他の血管の狭窄を視覚的に検査することが目的です。
検査結果に基づいて、インターベンションの必要性を判断する。
鑑別診断
変型狭心症
類似点：発作時の痛みの性質が似ている。
相違点：狭心症発作の頻度は高く、1回の発作の持続時間は短く、通常は15分未満であり、発熱、白血球の増加、赤血球沈降速度の増加、血清心筋酵素の増加は伴わない；古い心筋梗塞の発作時には白血球の増加がみられる。
急性心膜炎
類似点：両疾患とも胸部圧迫感や胸痛を起こすことがある。
相違点
急性心膜炎は通常、ウイルスや細菌感染によって起こるのに対し、陳旧性心筋梗塞は通常、急性心筋梗塞の既往があり、疲労、精神的ストレス、食事などの要因に関連して起こる。
現在、急性心膜炎の診断基準には、心膜摩擦の存在、特徴的な胸痛、示唆的な心電図変化、心嚢液貯留の新規または増悪があり、このうち2つがあれば急性心膜炎と診断できる。
急性心筋梗塞
共通点：両者とも胸痛と胸部圧迫感がある。
相違点
急性心筋梗塞は急性心筋傷害と壊死を伴うが、陳旧性心筋梗塞は急性心筋傷害と壊死を伴わない。
急性心筋梗塞では、閉塞した冠動脈を時間内に開通させ、生存している心筋を救うために緊急のインターベンション手術が必要となることが多いが、陳旧性心筋梗塞では緊急手術の必要はない。
治療
治療の原則：経過観察と薬物治療、心筋虚血患者の再発には緊急治療が必要である。
治療の目的：心筋血流の回復と対症療法的支持療法をできるだけ早く行い、生命を脅かす重篤な病態の出現を避け、心筋梗塞の再発を回避する [4] 。
薬物療法
冠動脈の拡張
冠動脈を拡張し、心臓への血液供給を改善し、症状を緩和し、心筋細胞の正常な機能を維持する。
硝酸イソソルビド、一硝酸イソソルビド、ニトログリセリンなどがある。
副作用は低血圧、頭痛、頭の腫れなど。 血圧をモニターする必要がある。
心筋の酸素消費量を減少させる薬剤
心拍数をコントロールして血圧を下げることで、心臓の負担を減らし、心筋の酸素消費量を減らす。
よく使われる薬としては、メトプロロール、ビソプロロール、アテノロールなどがある。
低血圧、心拍数低下、急性心不全の場合は慎重に使用する。
抗血栓薬
血栓の形成を抑制し、血栓の増加を防ぐ。
アスピリン、クロピドグレル、テグレトールなどの抗血小板薬、ヘパリン、低分子ヘパリンなどの抗凝固薬がよく使用される。
脂質調整薬
総コレステロールや低比重リポ蛋白コレステロールなどを低下させて血中脂質を調整し、病気の進行を遅らせる。
一般的に使用される薬剤としては、スタチン系薬剤（シンバスタチン、アトルバスタチンなど）、フィブラート系薬剤（フェノフィブラートなど）、エゼチミブ、PCSK9阻害薬（エロキサシヌマブなど）などがある。
副作用としては、肝障害、横紋筋融解症、胃腸の不調などがある。
その他の薬剤
ジルチアゼムやベラパミルなどのカルシウム拮抗薬は心筋梗塞の程度を抑制し、予後を改善する可能性がある。
カプトプリルやエナラプリルなどのアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）は、回復期の心筋リモデリングを助け、心不全の発生率を低下させ、死亡率を低下させる。 ACEIに耐えられない患者には、バルサルタンやクロロサルタンなどのアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）が利用できる [5] 。
外科的治療
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）
治療用のバルーンとステントを手首や大腿の付け根の血管から病気の血管に送り込み、血管を拡張し、血管内の血流を維持し、組織への血液供給を確保する。
具体的な治療法には、バルーン血管形成術とステント留置術がある。
冠動脈バイパス移植術
冠動脈バイパス移植術が必要となるのは、病気が重症で、他の治療法では血管の開存性や心筋への血液供給が改善されない場合である。
冠動脈バイパス移植術は、身体の健康な部分から血管の一部を採取し、太い血管から疾患部分から離れた正常な血管に直接接続することで、疾患部分を迂回して組織への血液供給を確保し、正常な臓器機能を維持する方法である [6] 。
予後
治癒
未治療
病気の進行に伴い、患者の症状は徐々に悪化し、急性心筋梗塞の再発や心不全、突然死が起こることもあり、通常の生活に重大な影響を及ぼし、生命と健康を脅かす。
治療後
心筋が壊死しているため、この病気を完全に治すことはできませんが、壊死していない心筋の活力を回復させ、症状を緩和し、心筋梗塞の再発を防ぐように努めます。
危険
陳旧性心筋梗塞の患者は、肉体労働の後、パニック、胸部圧迫感、疲労感があり、正常な仕事や生活に影響を及ぼす。
廃用性心筋梗塞は、治療が適時に行われないと、心不全などの重篤な合併症を引き起こす可能性があり、重症例では死に至ることもある [7] 。
日常管理
日常管理
食事管理
減塩、低脂肪食に注意し、果物、野菜、穀物、魚、低脂肪または脱脂乳製品を含む健康的な食事構成にする。
動物の内臓、揚げ物、洋風のデザートなど、飽和脂肪やトランス脂肪を含む食品を控えるようにする [8] 。
生活管理
身体の抵抗力を高め、病気のリスクを減らすために、適度な運動を行う。
禁煙とアルコール制限を行い、血圧、血中脂質、血糖値をコントロールする。
適度な運動を行い、楽しい気分を保つ。
心理的サポート
患者に対する心理カウンセリングと健康教育が必要である [9] 。
疾患のモニタリング
胸痛、胸部圧迫感、発汗、呼吸困難などの症状が日常生活で再び出現した場合は、適時に医師の診察が必要である。
血圧は毎日モニターして記録する。
経過観察
経過観察の重要性：定期的な経過観察は、再発や病気の進行を早期に発見するのに役立ちます。
フォローアップの時期：治療中および治療後は、病院での定期的な検診が必要である。
経過観察時に必要な検査項目：患者さんによって状態が異なりますので、検査項目については医師の指示に従ってください。
予防
高血圧、糖尿病、脂質異常症などの治療を積極的に行い、医師の指示に従い、薬の常用、定期的な検査を厳守する。
精神的ストレスを受けやすい人は、仕事と休養を両立させ、積極的に家族や心療内科医の助けを借り、適度にリラックスして緊張をほぐす。
中高年や閉経後の女性、家族に同様の病気を持つ人は、定期的に健康診断を受け、異常があれば適時に治療を受けること。
良い生活習慣を身につける：軽食、バランスのとれた食事に注意し、規則正しい労働と休養の習慣を維持し、適度な運動を行い、十分な栄養を確保し、体の抵抗力を高め、病気のリスクを減らす [10] 。