胆嚢摘出後症候群（PCS）は.胆嚢摘出後遺症.再発性胆道症候群とも呼ばれ.胆嚢摘出後に生じる胆道病変に関連した臨床症候群であり.胆嚢摘出後に生じる胆道病変に関連した臨床症候群である。一般に.胆嚢摘出術の約25％～30％は一過性の症状ですぐに消失することがあるが.約2％～8％は症状が持続するため積極的な治療が必要とされると言われている。
診断方法
病歴（胆嚢.胆管.胃・十二指腸の手術歴）から.術後に生じた発熱.腹痛.黄疸は術後胆管結石や胆管狭窄の可能性を考える。診断にはbモード超音波.CT.内視鏡.胆道鏡が有用で.ERCPやPTCなどの検査.必要に応じて細針挿入（FNPTC）により十分な診断に至ることが可能である。Oddi括約筋の狭窄や機能障害が疑われる場合は.Morphine-neostigmine誘発試験を行うことができる。ERCPやFNPTCの検査を行っても.原因不明で診断が困難な患者も少なからずいる。
治療方法
PCSの治療は.原因の除去.胆管ドレナージの解消.感染症の制御を目的としています。純粋な「対症療法」では.良い結果が得られないことが多い。そのため.治療の前に.さらに原因を追究し.明確な診断を下す必要があります。治療方法には.非外科的治療と外科的治療があります。
I. 非外科的治療
1.適応症
(1)胆管結石の直径が1cm以下で.胆管下端の狭窄がないもの。
胆道感染症で.明らかな胆道閉塞がないもの。
急性・慢性胆嚢炎.膵炎。
胆道腹水症。
胆道機能障害。
(6) 食道裂孔ヘルニア.消化性潰瘍.慢性膵炎などの胆道外疾患。
2.治療方法
一般治療：食事療法.輸液.水分・電解質・酸塩基平衡の不均衡の是正など。
漢方薬。漢方薬：漢方薬と弁証論治は胆嚢.胆管結石.胆道感染.膵炎.胆道腹水症などの病気に良い効果があります。月経困難症.顔面蒼白.筋脈.肝気鬱滞には.柴胡加竜骨牡蛎湯を.月経困難症.悪寒発熱.口苦・喉乾.黄疸.舌赤黄.脈滑で内湿熱の場合は.大柴胡湯に陰陳皮蒿湯を併用します。月経困難症.高熱.口渇.黄疸.黄化.筋脈で火毒がある場合は.黄連解毒湯に茵陳蒿湯を加えたものを用います。また.膵炎を伴う場合は清膵湯（柴胡.木香.遠志.白沙.オウゴン.ルバーブ.マンゴスチンなど）を主に用い.回虫を伴う場合は五味子湯で治療することもあります。
直接刺す：鎮痛，胆道機能調節に用いる。
その他：抗生物質.鎮痙・鎮痛剤.制酸剤.H2ブロッカーなど。
第二.外科的治療
1. 適応症
再発性大胆管結石.肝内胆管結石.頸部腸管結石.胆管狭窄と胆管結石を合併しているもの。
胆管狭窄を伴う胆道感染症.閉塞性化膿性胆管炎の再発。
胆道括約筋狭窄症.頸部腹膜炎や膵管閉塞を伴う慢性膵炎。
(胆管が過度に長く残存し.炎症を伴う小胆嚢を形成するもの。
食道裂孔ヘルニア.潰瘍性疾患など.薬物治療が困難な胆道外疾患 ⑤胆嚢炎.胆石症.胆嚢炎など.薬物治療が困難な胆道外疾患。
2.手術方法 病変の状態により手術方法を決定します。
胆嚢や胆嚢管が長い場合は.胆嚢摘出術や胆嚢摘出術を行う。
胆管結石は総胆管切開による結石除去.各種胆管吻合.経内視鏡的括約筋切開術および結石除去術を行う。
オッディ括約筋狭窄症は括約筋切開術で行うことができる。
(胆管狭窄に対しては.胆管形成術および修復術.胆道系消化管再建術が可能である。総胆管十二指腸吻合術.胆管空腸吻合術Roux-y吻合術.Longmire手術など。
食道裂孔ヘルニア.潰瘍性疾患など.症状が重篤な胆道外疾患についても.適切な薬物治療や手術が必要である。
病因は？
胆嚢摘出術後の発症は.以下の要因が関係していると考えられる。
1.胆嚢と肝外胆管の解剖学的変異が大きいため.あるいは術者の経験不足により.術中に肝外胆管を損傷し.術後胆管狭窄を起こすもの.術後周産期感染により胆管の損傷や閉塞性胆管炎を起こす二次的なものが少なくない。
これらの術後病理変化の原因は不明であり.総胆管結石.特に泥状ビリルビン結石や局所慢性炎症性浮腫が複合的に関与している可能性がある。
3.術後の胆汁酸塩代謝異常や植物性神経機能障害が胆汁の排泄やOddi括約筋の緊張.総胆管の圧力に影響を与え.本疾患の発生に関与している可能性がある。
病態の説明
I. 胆道系疾患によるもの
肝外・肝内胆管結石.Oddi括約筋狭窄など.胆嚢摘出術時に見逃された胆道系疾患。また.長い胆管の取り残しや外傷性胆管狭窄など.胆嚢摘出術そのものが原因となる場合もある。
1. 胆管結石は.胆嚢摘出術後症候群の最も多い原因です。残存結石と再発結石に分けられ.その発生率は文献上5％～75％と報告されており.87.8％と高い場合もある。
(1) 残留結石術中に除去できなかった結石は.(1) 避けられる残留結石：ほとんどが術中の慎重な探査不足や未熟な技術によるものである。(2)回避困難な残存結石：術中探査で肝内胆管結石が発見され.技術的に困難なため摘出できないもの。または.重症のため.詳細な探査や結石の摘出ができない。
(2)再発結石 手術時に摘出した結石が.後に再び発生する結石は判断が難しい。2年以上症状が続いているものを再発結石とする考え方もあります。
95％以上が胆嚢摘出術後に発生し.発生率は概ね0.1～0.2％.つまり胆嚢摘出術100～200例に1例は胆管損傷狭窄が発生することになります。損傷後は胆汁の滲出や胆汁性腹膜炎が起こり.治癒しても胆汁の排出が悪く線維性狭窄が続き.胆管感染症を再発する。狭窄.感染.結石の再発は相互に因果関係があり.悪循環を形成している。
3, 胆嚢管が長く残っている 胆嚢摘出術後に胆嚢管が1cm以上残っているのは長すぎる残存である。胆道手術後症候群の患者132名のX線解析では.20例で15.2％の残存膀胱管が確認された。これは術者の経験不足.急性炎症時の手術.解剖学的異常.胆嚢頚部の重篤な癒着などにより容易に剥離できないことが原因である。通常は症状が出ないが.膀胱管に結石がある場合や.膀胱管下端が閉塞している場合は胆汁排出が悪く.管内圧が上昇し.残存膀胱管が拡張して二次感染し.炎症を伴う小胆嚢を形成する。主な症状は.腹痛.発熱.場合によっては黄疸です。その他.消化不良.食欲不振.腹部膨満感.吐き気.嘔吐などの症状があります。一般に.総胆管に拡張がなく.結石もなく.総胆管を切断して探索しない場合は.総胆管から0.5cmのところで切断して結紮するのが合理的と考えられています。そして.総胆管が拡張し結石がある場合は.ルーチンで胆嚢開口部の結石を探索し.結紮した膀胱管はなるべく総胆管に近い方がよく.残膀胱管は短い方がよい。
4.胆管術後機能障害は若い女性に多く.精神的な要因や内分泌機能障害によって誘発されることがある。腹部膨満を伴う発作性右上腹部痛.過度の発汗.心拍数の速さなどが現れる。しかし.感染の兆候はなく.X線検査や超音波検査で陽性所見はない。
須川は胆嚢摘出後症候群の73％にERCPで陽性所見を認め.27％に陽性所見を認めず.主に胆道機能障害によるものとした。バーミアは胆嚢摘出後症候群29例において.15例にERCP manometryで乳頭筋機能障害を認め.2例（14％）に胆管圧変化とOddi括約筋の痙攣による総胆管の拡張が見られたとした。田中は.胆道圧は胆嚢摘出術後に緩衝作用を失い.括約筋に直接影響されると結論づけた。BardleyとCollinsは.胆嚢摘出術後に血清コレシストキニン値が上昇し.Oddi括約筋が収縮し.胆管圧が上昇すると症状が出現する可能性があると見ている。
第二に.胆道系外疾患によるもの
この患者さんの症状の中には.胆嚢摘出術前にすでにあったものがあるが.胆嚢病変がこれらの症状を隠していた。胆嚢摘出術後.胆嚢疾患の症状が消失し.胆道外疾患の症状が顕在化する。
臨床的な症状
胆嚢摘出術後.数週間から数ヶ月後に症状が現れることが多く.主に上腹部や右四分肋部などの痛みや違和感.しばしば漠然とした痛みや圧迫感.術前の胆石症とは異なる性質.食欲不振.吐き気.腹部膨満などを伴うことがある。時に.胆管痙攣や疝痛発作を伴うこともあります。食事.特に脂肪分の多い食事に関連した症状です。重症例では.胆道から上方に感染が広がり.悪寒や高熱.黄疸が出ることもあります。
補助的な検査
1.生化学検査 白血球数.血中・尿中アミラーゼ.肝機能.グルタミン酸トランスアミナーゼ.γ-グルタミルトランスペプチダーゼなどが胆道閉塞症の診断に有用です。
2.肝内胆管は視認性が悪く.肝外胆管ははっきりせず.肝機能に大きく影響されるため.診断価値は大きくないです。
3.B型超音波検査は胆管拡張.胆石.胆道腫瘍.膵炎などを検出することができます。簡単で迅速であり.診断価値もありますが.限界があり.胆道系の全体像と病気の兆候をすべて示すことはできません。
4.上部消化管撮影は食道裂孔ヘルニア.潰瘍疾患.十二指腸憩室などの診断に有効です。
5.肝胆道系CTスキャン 肝臓腫瘍.肝内・肝外胆管拡張.胆石症.慢性膵臓炎などの診断。
6.アイソトープ99mTc-HDA肝胆膵スキャン 肝内外の胆管拡張.胆石症や肝臓病変.胆嚢の機能などを観察する。簡便で損傷もなく.黄疸のある患者さんに適しています。
7.食道鏡.胃カメラ.十二指腸鏡などの内視鏡検査。
ERCPは胆嚢摘出後症候群の正確な診断価値がある。胡佳宇らは181例のERCP.胆嚢摘出後症候群の診断所見と経験を報告した。発見された疾患は以下の通りである。原因が特定できたのは169例（93.4％）で.内訳は胆石159例（87.8％）.胆道狭窄73例（40.3％）.胆道拡張106例（58.6％）.慢性再発性胆管炎90例（49.7％）であった。ERCPの診断成功率は83.3％で.胆道系と病変の全体像.形態.大きさ.位置.数などを直接かつ正確に示すことができる。
8.PTC この胆道直接撮影法は.より重症の黄疸の確認や胆管病変の局在把握に適しています。
9.モルヒネ-ネオスチグミン興奮試験。方法は：患者にモルヒネ10mg.ネオスチグミン1mgをそれぞれ筋肉注射し.注射前.1時間後.2時間後.4時間後に血液を注入して血清アミラーゼと脂肪腫を測定します。薬物注入後の心窩部痛と血清酵素が正常値の3倍以上の場合を陽性とした。
予防のために
胆嚢摘出術後の症候群のほとんどは予防でき.早期に治すことができる。
1.胆道疾患の中西併用治療を積極的に行い.手術の適応をマスターし.急性胆道手術をできるだけ減らし.良い手術方法を選択する。
2.胆道画像診断法を普及させ.胆道病変を十分に把握する。胆道造影.胆管造影.胆汁圧測定は胆道手術の治療効果を高めるのに役立つ。
3.中国の肝内胆管病変は稀で.手術が難しいので.胆道手術の技術を向上させることが重要である。様々な胆道手術で原因を取り除き.胆道狭窄を防ぎ.無閉塞の排液を確立できれば.胆道手術後の症候群の可能性は必ず減少します。