1882年にlengenbuchが胆嚢結石症治療のために胆嚢摘出術を開拓して以来.この手術は良好な治療成績で胆嚢炎における胆嚢結石の標準治療法となっています。37年前にMouretが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を報告し.最小限の外傷と迅速な回復という強力な利点で急速に普及し.いわゆる「ゴールドスタンダード」となったが.現在行われているロボット手術も含めて.本質的にはまだ胆嚢摘出術の技術手段の革新であり.治療原則の変更ではない。黄家尖外科」（第7版）の中で.黄学長は「緊急時の急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術の実施を除き.胆嚢結石の外科的治療は.結石を含む病的胆嚢の摘出と結石の胆嚢外合併症の適切な管理」と述べています。慢性石灰沈着性胆嚢炎の治療の原則は.正常な機能を失った胆嚢病変を摘出することであり.これは古くから内外のコンセンサスとなっている。中医協胆道外科部会が正式に発表した「良性胆嚢疾患治療の意思決定に関する専門家コンセンサス」（以下.2011年コンセンサス）には.良性胆嚢疾患の治療の基本原則が以下のように記載されています。「胆嚢摘出術は良性胆嚢疾患の標準的治療法である。LCを第一選択とすべきである。” “胆嚢摘出術の実用的価値はさらに検討される必要があり.現状では緊急事態下での緊急管理にのみ適しており.選択的手術の推奨術式とはなっていない” しかし.ここ10年ほどの中国での胆嚢結石除去術（通称「胆嚢摘出術」）の隆盛は.従来の胆嚢摘出術に深刻な課題を突きつけている。一部の病棟では.胆嚢摘出術が選択されるようにさえなっています。多くの患者や医師はこの論争に困惑しています。胆嚢を温存しつつ病巣を除去したい」という要望が高まり.新しい技術や機器が登場した今日.慢性胆嚢炎や胆嚢結石の治療に関する総論を変えるべきだろうか？中国では有病率7〜10％というありふれた疾患であるにもかかわらず.胆汁は温存すべきなのか？それとも胆嚢を切るべきなのだろうか？ そのために.中国の4大医学科学データベース（CNKI.Wanfang.Wipu.CMB）から2014年3月までの胆石温存に関する臨床研究317件をレビューし.この方法が胆嚢摘出術に取って代わることができるか.あるいは慢性胆嚢炎における胆嚢結石の治療において標準治療の1つとなるかを検討した。 文献のレビューと分析において.以下の主要な論争の的となる問題が.筆者の特別な注意を引いた。 1. 無症状の慢性胆嚢炎胆嚢結石症患者に対して胆道温存手術を積極的に行うべきか？ 21世紀における胆道手術の難しさについて語るとき.黄丙子学長は「第一の難しさ.それは簡単に見えるということだ」と述べている。胆嚢結石の治療へのLCの応用は確かに簡単そうに見えますが.この「簡単さ」には大きな危険が隠されています。その「簡単さ」と恣意的な運用による手術合併症のために.胆道再手術は.一見解剖学的に簡単な手術から.肝移植ができない.障害が残る.あるいは死亡するなどの不都合な結果をもたらす.最も重要な腹部手術の再手術となっている。そのため.多くの専門家や学者が.特に無症状患者に対する胆嚢摘出術の実施には注意が必要であり.簡単にできるからといって恣意的に実施しないよう呼びかけています。無症状の患者については.「2011年版コンセンサス」の「基本的な考え方」の中で.特に「無症状の胆嚢結石は無差別に摘出してはならず.非特異的な消化器症状を呈するものはまず除外すること。他の疾患は除外すること」とある。これは.”そのような患者を20〜30年追跡調査した結果によれば.60％〜80％の患者が追跡調査期間中に合併症を発症していない “という事実を踏まえてのことである。. ”2011年コンセンサスでは.”無症候性胆嚢結石患者は基本的に良性で経過も穏やかであり.予防的胆嚢摘出術の必要性は.前向き治療のリスクを正確に評価することによるべき “という文献も引用している。無症状の胆嚢結石に対しては.予防的切除や定期的な経過観察のもとでの前向きな治療が可能であり.予防的切除は結石に続発する胆嚢炎や膵炎などの合併症を回避できるが.同時に胆嚢切除に伴う即時・長期合併症を患者が負うリスクが高まる “と提案されています。しかし.胆道結石破砕術に関する国内の文献を見ると.恣意的に胆道結石破砕術が実施されているという問題が見受けられます。多くの報告では.手術の適応として「無症候性胆嚢結石」が挙げられています。文献に報告されている適応の中には.「食後に上腹部の膨満感のみ」.「本体の身体検査で発見」.「無症状の胆嚢結石」など.「胆嚢結石の様々な症例」がある。また.「最年少年齢が4歳3ヶ月」で.全員が胆石摘出術を受けた症例もあれば.適応が記載されていない症例もある。2014年3月時点で発表された論文数は317編.症例数は32,090例に達し.4年前.すなわち2010年にWang Huiqunらが報告したデータに比べるとそれぞれ5.87倍（317/54）.7.20倍（32,090/4454）になっているものの.317論文の分析から結石再発率に関する正確な追跡調査結果についてはまだ多くの疑問を持っています（後出の記事）。多くの外科医が.術式の正確な結果を知る前に.その手技の簡便さと実現可能性を認識し.恣意的にこの手技を行ってきたことが見て取れる。これらの術者の考えでは，胆石除去術は習得が容易であり，任意に行うことができ，結石がある限りは適応であり，将来的に再発があっても短期的に何らかの問題解決が可能であるからであろう。手術そのものが侵襲的な手術であることを考慮していない。外科医がある病気の治療方針を考えるとき.まず考えるのは.その患者さんが問題解決のために「手術」のような侵襲的な治療を必要とするかどうか.つまり「なぜするのか」ということです。という疑問.次に.最小限の外傷と最小限の費用で最良の治療効果を得るために.どのような手術方法を選択するか.すなわち「何をするか」ということを考える必要があります。胆嚢結石破砕術は胆嚢を温存するという積極的な意義はありますが.やはり侵襲的な手術法であり.手術を受ける患者さんは麻酔事故や胆汁漏.消化管損傷などの手術合併症のリスクも負わなければならず.結石の再発があれば.二次手術のリスクやさらにお金を払うという医療経済的負担も負わなければならないのです。 その意味で.無症状で長期間経過観察が可能な患者は.やみくもに外科的に胆嚢を切除すべきではなく.同様に.恣意的に胆石を切除すべきではないことは明らかであろう。胆嚢摘出術にせよ.胆嚢結石除去術にせよ.慎重に選択すべきであり.過剰な治療が行われないように注意しなければならない。良性疾患の無症候性患者に対していかなる外科的治療を行うかは.我々外科医のコンセンサスであり.基本原則であるべきである。無症状胆嚢結石の長期観察が胆嚢癌の治療の遅れを招くかどうかについては.これも問題の一面である。我々の胆嚢結石症の観察は.臨床症状の有無だけでなく.様々な生化学的診断や画像診断による定期的な動態観察により.病態の進展を考慮し.手術の必要性を適時に判断することにある。このことは.「良性疾患に対する手術は慎重に行うべき」という原則と矛盾するものではありません。 2. 症候性慢性胆嚢炎・胆嚢結石症患者における胆嚢摘出と盲目的胆道温存の是非について 症候性慢性胆嚢炎・胆嚢結石の治療法の一つとして胆嚢結石症があるが.その適応は真剣に検討すべきものであると思われる。 . 内視鏡的胆道結石除去術の技術の台頭は.「病気をなくして胆嚢を残す」という患者の希望に応えるための恩恵をもたらしたが.この技術はまだハイテク手段による慢性胆嚢炎・胆嚢結石症の治療の技術改良であり.結石形成と将来の再発という根本的な問題を解決したものではない。現在.海外では主にハイリスク患者の緊急治療に用いられ.その後.選択的胆嚢摘出術で病変を除去し.疾患の根本的コントロールを可能にしているが.国内の多くの学者はLCに代わる治療選択肢として胆道温存術を提唱している。文献の分析によると.特に次のような症例については.その実現可能性を慎重に検討する必要があると思われる。 そのひとつは.胆嚢壁に炎症性の組織変化がある場合である。炎症性増殖性組織変化が顕著な胆嚢粘膜が結石除去により完全に正常化することを確認する十分かつ実証的な研究はないが.異型粘膜上皮過形成による胆嚢組織の慢性炎症と直径3cm以上の結石による胆嚢粘膜の長期圧迫が発癌につながる可能性を確認する多くの研究がある。萎縮性胆嚢炎は胆嚢がん発生の高リスク因子である。
現在.国内では「結石3.6cm以上」「萎縮性胆嚢炎」「胆嚢に結石がいっぱい.最大823個以上」（このような胆嚢がうまく機能するとは考えにくく.粘膜組織に異型過形成の病理学的変化は見られない）にもかかわらず.すべて胆汁保存と抜石を行った例が存在します。 第二に.胆石症と代謝.家族歴.遺伝との関連についてである。上海交通大学医学部瑞金病院とスウェーデンのカロリンスカ研究所の共同研究により.コレステロール結石症はメタボリックシンドロームのカテゴリーに属し.肝胆膵系や小腸系などの腸肝軸における脂質代謝異常が結石の病因に重要であることが明らかにされた。ATP結合カセット（ABC）G5/G8.その発現を制御する肝臓X受容体α（LXRα）.核内受容体が増加するスカベンジャー受容体BタイプI（SRB1）などが知られています。胆石温存に関するいくつかの臨床研究の報告では.結石患者の家族歴の有無や.脂質・コレステロール代謝検査などの生化学的指標.代謝機能異常の有無など.詳細な情報は不足している。胆嚢温存を主張する学者の中には.結石の形成は胆嚢とは無関係であり.温存すべきと考える者もいるが.遺伝子.家族歴.コレステロール代謝異常が関係する胆嚢結石患者では.まさにコレステロール代謝異常により結石が発生することを考慮していない。したがって.胆嚢から結石を除去しても.代謝などの病因の問題は解決されず.結石は再発しやすいということに変わりはない。したがって.これらの症例は胆道温存手術には適さない。胆嚢における結石形成は.胆嚢の運動機能を調節する重要な消化管ホルモンであるコレシストキニン（CCK）の受容体数の減少.受容体の発現低下.胆嚢壁でのシグナル伝達の弱化と密接に関係していることが明らかにされている。したがって.胆嚢が胆嚢結石症の最終臓器となり.病変した胆嚢を切除することで確実な治療効果が得られることは偶然の一致ではありません。 第三に.術前の胆嚢機能評価の標準化に関する問題である。術前の胆嚢機能評価は.慢性胆嚢炎における胆嚢結石の治療方針を選択する上で重要な基礎となる。胆石摘出術に関する文献報告の多くは.「胆嚢機能良好」「超音波による胆嚢収縮機能30％～40％以上」を適応としているが.胆嚢機能評価の方法が明確でなく.方法も様々であり.同質性の客観的評価基準がないとの報告も見られる。また.著者らが記載する「正常機能」についても.方法が異なるだけでなく.感覚的な推定もあるため.その信頼性や信憑性を評価することは困難である。現在.胆嚢の収縮機能を評価する方法は主に3つあり.1つは経口胆嚢造影法であるが.これはほとんど放棄された状態である。2つ目は核医学的な99Te.ETCスキャンで.特殊な装置を必要とするため.ほとんどのプライマリケア病院ではまだ普及していない。3番目は超音波測定法で.現在.あらゆるレベルの病院で最もよく使われている方法です。 超音波医学による胆嚢収縮機能の判定基準は.明確に指摘されるべきです。「(1)胆嚢収縮機能が良好：食後2時間以内に胆嚢が空っぽになるか.2/3以上に収縮することが正常。(2) 胆嚢収縮機能不良：食後2時間以内の胆嚢収縮が1/2以下の場合は疑わしい。(3)胆嚢収縮機能不良。食後2時間以内の胆嚢収縮が1/3未満は異常である。(4) 胆嚢収縮機能なし：食後2時間で胆嚢の大きさは絶食時と同じ.絶食時の胆嚢＜正常サイズなら.ほとんどが重篤な病変と機能喪失.胆嚢が拡大するなら胆嚢下の閉塞を示す。”. . Jiang Zhaoyan et al [25]が紹介したmodified ultrasound three-dimensional gallbladder function detection and judgment criteriaにおいても.”正常胆嚢機能の基準は.胆嚢収縮率（≧75％）と胆嚢壁厚（≦3mm）の2指標 “と明記されている。胆嚢の収縮率が低下していたり.胆嚢の壁が厚くなっていたりして.2つの指標のどちらかが正常範囲にない場合は.胆嚢機能が正常でないことを意味する」とされています。国内の胆石摘出術の文献では.「脂質食後2時間の胆嚢収縮率≧30％」「胆嚢壁厚＜6mm」を「機能良好」の基準としているものが多いが.これは正確ではない。実際には.これらは「胆嚢機能不良」のカテゴリーに属するはずである。つまり.多くの単位で「胆嚢収縮が良好であること」を適応基準として挙げているが.実際には.胆嚢機能が良好でない慢性胆嚢炎・胆嚢結石の患者も「胆嚢結石摘出」の適応カテゴリーに含まれており.そ の結果.「胆嚢収縮が良好であること」が「胆嚢結石摘出」の適応カテゴリーに含まれることになる。< p=""> 第四に.胆嚢頸部結石摘出後に潜伏性膀胱癌を見逃す危険性があるかどうかが特に心配される点である。潜伏性胆管癌は早期診断・早期治療が困難であり.いったん診断が遅れ.不適切な治療が行われると予後が悪くなる。胆嚢癌の病理学的特徴は.発生率の89.4％が腺癌で.そのうち比較的分化度の良い乳頭腺癌は5.7％に過ぎず.ほとんどが予後不良の低分化腺癌や低分化細胞癌なので.予後そのものは非常に悪いと言えます。腫瘍が膀胱管に浸潤している場合は比較的予後不良である。 リンパ節）.腹部体幹.傍十二指腸.膵周囲.上腸間膜動脈のリンパ節は遠隔転移とした（N2）。白井らは.胆嚢のリンパ管に色素を注入して胆嚢のリンパ流出経路を示し.N1ステーションの総胆管周囲のリンパ流出がM1ステーションの腹部大動脈.下大静脈周囲のリンパ節に直接収束し.急速に全身への広がりと転移が起こり.病期がIIIB. IVBとなることを発見しています。これが胆嚢癌.特に胆管癌の急速な進展.悪性度の高さ.治療の困難さの病理学的根拠となっている。胆嚢の狭い頸管は結石が滞留.摩擦.埋没しやすい部位であり.粘膜上皮の損傷の可能性が高く.腫瘍発生の可能性も大きい。 胆嚢摘出術を行う際には.頸管を長く残しすぎると.すでに癌を発症した組織が残りやすく.リンパ管に沿って急速に転移してしまうので.警戒が必要である。早期発見と改善根治手術の実施のために.術後の胆嚢頸部組織の病理観察には特に注意が必要である。胆嚢頸管に埋没した結石に対する胆石摘出術の場合.術後に客観的な病理検査の結果を得ることができないため.早期発見と適時治療の機会を失うことになる。したがって.胆嚢頸管に結石が埋まっている方に対しては.抜石後に「胆管からの胆汁の流れを見る」ことに着目して.術後に胆管が開通しているかどうかを確認するだけでなく.より重要なことは.胆嚢管癌の診断遅れや適時治療を警戒して防止することであろう。例えば.「胆嚢頸管結石の長期埋没で胆嚢内に白色胆汁を認めた16例」.「胆嚢内に膿が貯留した例」を報告したが.胆石破砕術を強行した。胆道結石摘出術の仕様書」に記載されている「手術の禁忌」には.「胆嚢管内の結石は除去できず.手術しても除去できないことが予想される」とあり.結石さえ除去できれば.胆道結石摘出は可能という意味合いがあるようです。結石が除去できる限り.胆道結石摘出術は可能であるということのようです。筆者の考えでは.このような治療選択は原則に反していると思います。結石が胆嚢頚管に埋没している場合.結石摘出後に胆管から胆汁が流れているのが確認できるかどうかにかかわらず.胆嚢頚管癌の漏出を防ぐために胆道手術は禁忌とすべきであり.これは治療選択の原則に反する問題である。 3.胆嚢ポリープの治療方針の論争 胆嚢ポリープが胆道温存に適しているかどうかは.慎重に検討する必要がある。1991年にWang Qiushengが外科的治療を行った100例の胆嚢ポリープの病理所見から超音波で見つかった胆嚢ポリープを3つに分類し.「2011 Consensus」で胆嚢ポリープの治療判断について明確に指示された。筆者の考えでは.長期間の臨床研究に基づくこれらの提言は科学的であると思う。胆嚢ポリープの病態は現在の技術では術前に判断することが困難であることから.胆嚢温存術は慎重に行うべきである。 4.技術的手術の標準化 胆嚢摘出術の手術操作標準については.以前からコンセンサスが得られている。特に.門脈圧亢進症.豊富な側副血行.肝門部異常血管の多さを併せ持つ場合.LC手術の術野の露出.異常血管の処理.各種新型手術器具の電熱損傷など一連の問題には特に注意を払い.この不注意による重大な副損傷を回避しなければならない。胆道結石破砕術の技術的な詳細については.まだ私たちの細心の注意を払うべき点があります。ある著者は.結石を回収するために.胆嚢壁あるいは胆嚢頚部を引っ張る網を使用することを述べている。また.胆嚢頚部を切開して結石を除去し.縫合閉鎖するという報告もあるが.この手術は将来的に胆嚢頚部管の狭窄を招かないか？
また.結石が胆嚢頸部に埋まっていて移動できない場合.空気圧式弾道砕石装置で砕石した後に結石を除去するケースもあるが.結石が長期間胆嚢頸部に埋まっているかどうかは言うまでもなく.膀胱管癌の可能性を見落とすことにつながるのではないか？LCで解決できる問題を.さらに胆管探査・摘出の必要性にまでエスカレートさせることになるのでしょうか。また.胆道結石破砕術後に「二重胆嚢」になったという報告もあり（当院にも1例入院）.正確な原因は不明である。筆者は.現在盛んに提唱されている「精密手術」の概念からすると.このような症例は適応の選択が不適切であり.それに続く不適切な技術的操作が不可避であり.合併症の危険性があり.患者にとって最小限の外傷で最良の結果を得るという全体の原則に沿わないため.改善に注意を払うべきであると考えています。 5.術後治療の標準化 結石の再発は.胆道結石破砕術の予後において最も議論のある問題です。 復旦大学中山病院では.保存的治療で結石が消失した患者792名を追跡調査し.1年.2年.3年.4年.5年.5年以上の再発率はそれぞれ11.6%.22.3%.24.5%.36.4%.39.3%.39.6%であった。67論文で再発率が報告されている317研究のうち.6519例をフォローアップし.再発が確認されたのは446例のみでした。現在の中国における胆道結石破砕術の治療効果が本当に向上したのか.それとも追跡調査が綿密でないために結石の再発が見逃されているのでしょうか？慎重に分析したところ.今回の317論文のうち.59.0％（187/317）が結石再発率の追跡調査を報告しておらず.この予後の重要な指標を見逃していた。19.9％（63/317）が再発率0と報告し.その追跡期間が4年未満であった。再発率を報告したのは21.1％（67/317）だけで.その範囲は2.8％から36.5％.82.1％（55/67）はフォローアップ期間が5年未満であった。”ライフテーブル法 “を用いて術後再発率を算出したのは1論文のみであった。全体として，結石の再発予防と治療に関するデータや追跡調査は，追跡期間が短い，データが不完全，検査漏れが多い，追跡方法が異なる，統計方法に無理があるなど多くの問題があり，全体の真の結石再発率を推定することは困難であり，別稿で詳しく報告する予定である。 これらの結果から.中国では近年.胆道結石破砕術が盛んに行われているが.その持続性に最も影響する結石再発率の問題は真剣に研究・対処されておらず.利用可能な文献を見ると.関連研究の科学的妥当性が明らかに欠如していることが示唆される。ウルソデオキシコール酸やその他の結石再発防止法の正確な効果は.より厳密な技術的ルートと長い追跡期間を有する前向き多施設大規模症例コホート研究またはRCTでまだ確認されていない。また.その規範となる指標の策定もまだ決定されておらず.さらに踏み込んだ研究が必要な重要な課題である。ウルソデオキシコール酸のような薬剤で結石の再発を防ぐことができれば.H2受容体阻害剤の使用により消化性潰瘍が内科的治療で現在ほぼ治る病気となったように.胆嚢結石の生成を中断したいという願いが実現し.胆嚢摘出術も胆道手術もリタイアできる可能性がある。しかし.長年製造・使用されてきた薬剤であり.上記のように期待される正確な効果は.大規模なRCTではもちろん.文献でも十分に確認されておらず.臨床的な救済は望めません。したがって.患者を機能する胆嚢に戻すためには.まだまだ多くの集中的な作業が必要である。 結論として.筆者は.黄志強先生が提唱された治療原則はまだ陳腐化しておらず.慢性胆嚢炎および胆嚢結石患者の治療方針を選択する際に.この問題を理解するためのコンセンサスとなるべき考え方であると考える。胆道温存や切除は.患者の病状の進展の異なる段階や関与する特定の条件の違いによって治療方法が異なるだけであり.その治療原則は簡単に変えてはならない。無症状の胆嚢結石に対しては.定期的な経過観察のもとで主に観察と経過観察的治療を行い.結石の成長を抑制する可能性のある適切な治療手段を講じる必要がある。再発性胆嚢炎.結石径3cm以上.胆嚢壁厚4mm以上.充填胆嚢結石.萎縮性胆嚢炎.胆嚢頚管結石.合併症や悪性化傾向のある慢性石灰性胆嚢炎に対しては.胆嚢摘出術をしっかりと行うべきである。現在の文献やエビデンスに基づく医学的要請の分析から.国内の胆嚢摘出術結石症は.適応や技術的操作の基準がまだ統一されておらず.「石の感触で川を渡る」という手探りの段階であり.標準術式として普及させるべきではありません。胆嚢摘出術の正確な有効性を確認するための長期前向き研究が数多く行われていない現状では.胆嚢結石症の2段階で試みるべきであり.1つは症状や病理組織変化が軽度で.胆嚢機能が良好.結石の大きさや数が少なく.家族歴やメタボリックシンドロームがなく.個人的に胆嚢を保存する強い意志を持っている患者に対するものである。また.再発後の胆嚢摘出手術に備える必要がある。第二に.高齢者やハイリスクグループで.胆嚢炎の急性発作があり.併発疾患が多く.胆嚢摘出術に耐えられない場合.コントロール困難な臨床症状を緩和する緊急一時手術として.寛解後は.やはり可能なら選択的に胆嚢摘出を行い.基礎疾患を除去することである。慢性石灰沈着性胆嚢炎の進行度の判定については.バイオメディカルやデジタル医療が高度に発達した現在では.それに対応した技術的手段によって術前にできるだけ正確に判定できるようにし.さらに意思決定で補完できるようにすることが必要です。この段階では.やみくもに胆嚢を温存するのではなく.やはり多くの文献に裏付けされた「2011年コンセンサス」を遵守すべきなのである。邱氏や黄志強氏は確かに胆嚢温存の問題を非常に重視されていますが.私が何度も話をする中で.病気の胆嚢をすべて温存することを提唱するのではなく.病理組織学的に明らかな変化がなく機能している胆嚢の温存を重要視している印象を受けます。最近.我々の文献調査を聞いて.黄志強が慎重に提案した。「適応症に注意すべきです。. この点は.私たち胆道外科の仲間に大いに注目してもらいたいと思います。私たちは.精密手術の概念を適用し.慢性胆嚢炎と胆嚢結石症の技術管理を強化し.患者の苦痛を最大限に緩和し.最小限の外傷.最善の治療戦略.最小限の経済コスト.これが私たちの目的です。そして.関連する基礎・臨床研究を強化し.慢性胆嚢炎・胆嚢結石の原因メカニズムや抑制方法を根本的に解決することが.私たちの今後の努力の方向性です。