鼻腔内侵襲性乳頭腫の内視鏡的切除術 張立強
解剖学の応用
鼻腔内視鏡下副鼻腔開口部と同じ。
概要
鼻腔インボリュート乳頭腫は良性ではあるが.破壊的な増殖パターンを持ち.急速に進展し.手術後に再発しやすく.再発率は25～75％.悪性率は2％と言われている。 そのため.臨床的には悪性腫瘍として扱われることが多く.診断後は完全に摘出する必要があります。 かつては.側鼻骨剥離.中顔面リフト.上顎洞掻爬術などが一般的な治療方法でした。 内視鏡下副鼻腔手術の導入後.Stammberger（198l）とWigand（1989）は.内視鏡下鼻腔・副鼻腔反転乳頭腫切除術を鼻腔から行い.良好な結果を得たと報告しています。 山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Zhang Liqiang
内視鏡下鼻・副鼻腔浸潤性乳頭腫切除術の利点は.内視鏡下で腫瘍の原発部位や浸潤範囲を鮮明に直接観察できる.腫瘍の完全切除が容易で再発が少ない.術後の経過観察が容易.顔面の傷跡がない.などが挙げられます。
手術の適応と禁忌
適応症 鼻腔内壁.篩骨洞.上顎洞の限定された内向き乳頭腫.片側性.孤立性.非再発性.悪性腫瘍の証拠がないこと。 従来の手術後.腫瘍の再発が限定的であること。
禁忌症 インボリュートパピローマに悪性腫瘍あり。
手術前の準備
詳細な鼻腔内視鏡検査.鼻腔・副鼻腔のCTスキャン。
体位と麻酔
患者は仰臥位で.日常的に滅菌タオルで消毒する。表面麻酔にはコットンで湿らせた1%ブピバカイン/エピネフリン溶液を.局所浸潤麻酔には1%リドカイン・エピネフリン溶液を使用する。
サージカルポイント
翼状中隔および翼状副鼻腔に発生したインボリュートパピローマに対しては.腫瘍に隣接する粘膜および骨中隔を完全に切除する通常の翼状副鼻腔切除術で十分である。
上顎洞乳頭腫の場合.上顎洞の自然開口部を十分に拡大し.上方は篩骨.下方は下鼻甲介.後方は上顎洞後壁.前方は涙骨まで拡大する必要があります。 腫瘍が中隔洞に浸潤している場合は.腫瘍組織をすべて除去するために中隔洞完全切除術を実施する必要があります。 再発を防ぐために.中波頭も切除する必要があります。 上顎洞内の腫瘍を完全に除去するために.5mmのトロカール穿刺針を犬歯窩から挿入し.引き抜いてトロカールを留置することができる。 30度や70度の内視鏡や.中鼻道や犬歯窩からの上顎洞ストーマを適用して上顎洞を可視化する。
上顎洞の病変は.中鼻道ストーマから首の長い鉗子を用いて内視鏡的に切除するか.犬歯窩トロッカーから上顎洞生検鉗子を用いて切除する。
上顎洞の内壁と上顎洞内の腫瘍を完全に除去するためには.他に2つの手術方法があります。
1.内視鏡的上顎洞内側切除術：中鼻道から上顎洞後壁まで後方.眼窩底まで上方.下垂体まで下方.鼻涙管まで前方に上顎洞ストマを十分に拡げる。 下鼻甲介の後方2/3を切除し.下鼻甲介の側壁から鼻底までを電気ドリルや咬合鉗子を用いて切除します。 鼻涙管を保護するために.涙点から下鼻甲介まで涙点プローブを挿入し.目印とすることができる。 鼻涙管に病変がある場合は.鼻涙管から腫瘍を切除し.手術を前方に延長する必要があります。
上顎洞に発生したインボリュートパピローマの場合.腫瘍の部位と浸潤の程度に応じて手術方法を選択する必要があります。 上顎洞内の小さな腫瘍に対しては.広々としたコールで上顎洞開口術を行い.アシナ窩穿刺を併用することができます。 内視鏡は上顎洞口に設置し.器具はアシナ窩穿刺で上顎洞内に挿入しますが.内視鏡と器具を入れ替えることも可能です。 上顎洞のほぼ全域に到達することが可能ですが.唯一完全に到達できないのは上顎洞の前壁です。 腫瘍が前壁にある場合は.完全に除去するために内視鏡的上顎洞内側切除術が必要である。 それでも前壁に到達するのが困難な場合は.アシナ窩穿刺でのインターベンションが有効であろう。 これで前壁に十分アクセスできない場合は.反対側の鼻孔の前中隔を切開し.軟骨の小部分を除去し.患側中隔の粘膜骨膜を反対側の中隔切開よりやや後方に切開して.器具が反対側の鼻孔の中隔を通過して上顎洞に到達できるようにします。 これにより.インスツルメンテーションの移動角度が大きくなり.上顎洞の前壁に完全にアクセスできるようになりました。
内視鏡的上顎内側切除術の手術手技：まず.ブピバカインとエピネフリンを浸した綿パッドを鼻腔内に置き.鼻腔と中隔の側壁に2％リドカインと1：80，000エピネフリンを浸潤させる。 翼口蓋窩はリドカイン・エピネフリン2mlを口蓋垂孔に注入して閉鎖する。 これにより.上顎内側壁や翼口蓋窩を切開する際の出血を抑えることができます。 鈎状突起を切除し.上顎洞の開口部を上顎洞後壁まで広げる。 そのため.翼口蓋動脈前枝の電気凝固が必要になることが多い。 上顎洞の開口部を上方に開き.眼窩底まで到達させます。 下鼻甲介は下鼻甲介ハサミで丸ごと切除します。 メスで眼窩底の高さから下鼻甲介の前縁に沿って鼻根部まで縦に切開し.上顎洞の内壁と交差する鼻根部の側壁に沿って上顎洞後壁の冠状面と交差する位置まで戻す。 前涙丘の全長を咬合鉗子と研削ドリルで切除し.涙嚢を切除し.その上1/3を保存する。鼻底より上の骨を骨抉りと研削ドリルで切除し.涙丘周辺の残存骨.上顎洞の骨性前縁および鼻底との骨性丘は上顎洞の前壁および底壁に一致するまで切除される。 錐体孔の縁を形成している前下縁の硬い骨は.骨用ノミで除去することができます。 上顎洞の内壁は.開口後.骨隆起を残さないように平滑に研磨する必要があります。 このようにして.上顎洞全体を70度のスコープで可視化し.治療していきます。
内視鏡的上顎洞内壁切除術の修正点 主に3つのアプローチがあります。
I. 上顎洞前壁切除のための鼻前庭側切開法 Wang D. F. は.鼻内視鏡下で下垂体前縁の鼻前庭を縦に切り.錐体孔の縁まで横に切り.錐体孔の骨の周囲の軟組織を分離し.錐体孔縁の骨と上顎洞前壁の骨の一部を切除し.上顎洞内壁切除を行い.上顎洞内側病巣を治療する方法について紹介しました。 この方法は.上顎洞の内側前壁の露出が不十分であるというデメリットを解消するのに役立ちます。
II.下垂体反転上顎洞内側壁切除術
上顎洞に由来する反転乳頭腫に対しては.宋西城は内視鏡的に鉤状突起を切除し.上顎洞口を十分に広げ.下鼻甲介を前縁付着部から約0.5cmで切断し.下鼻道組織をすべて除去し.先端を後方にして帯状の組織フラップを作成し.必要に応じて下丘を後方または上方に向け.手術により上顎洞を十分に露出することを紹介しています。 内視鏡の角度を変えて上顎洞の全方向の病変を治療することができ.上顎洞下角の病変には内視鏡用ヘラを用いて前鼻涙管口や後翼口蓋動脈を保護しながら病変を摘出することが可能です。 病変を完全に除去した後，下鼻甲介を再置し，下鼻甲介前方切断部を1針で閉鎖するか，オトガイグルーで接着する。 この方法では.下鼻甲介は温存され.術後の過度の鼻腔の広さによる不快感はなく.また.上顎洞内の病変の良好な露出を妨げることなく下鼻甲介フラップが作成されます。
鼻涙管と下鼻甲介を温存した上顎洞手術のための鼻腔側壁切開術
Bing Zhou氏により発表されたこの術式は.下鼻甲介と鼻涙管を温存し.上顎洞内壁切除術の低侵襲なアプローチとなります。 下鼻甲介前縁上（内鼻孔後縁から2mm）の鼻腔側壁に沿って上から下へ弧状に切開し.下鼻甲介骨側壁付着部の最前部まで粘膜下層剥離し.下鼻甲介付着部の根部を切断し.下鼻甲介根部の後方から上顎洞前縁まで.さらに下鼻甲介根部の後方から鼻涙管入口付近まで剥離します。 上顎洞の露出 上顎洞の内壁には下鼻甲介の側壁の根元があり.電気ドリルや骨用ノミで前方および後方 に除去します。 病変の除去 上顎洞の前壁または下顎洞の前壁を.洞の発達の大きさや病変の位置によって.拡大するか.角度付きの鏡を用いて除去することができます。 手術腔を確保し.膜性鼻涙管下鼻甲介フラップをリセットし.粘膜切開部を縫合糸で整列固定した後.下鼻道側壁の粘膜を切開して下鼻道上顎洞に術後観察・排液用の窓を作り.手術腔を充満させる。
上顎洞に由来するインボリュートパピローマの場合.上記のアプローチによる手術ではデッドスペースができることがあり.唇側歯肉切開を追加して犬歯窩アプローチで上顎洞前壁の一部を切除し.内視鏡を用いて上顎洞内の病変を切除することが可能です。 この併用法は十分な腫瘍露出が得られるが.侵襲が大きく.再発した腋窩内乳頭腫に適応される。
前頭洞不定形乳頭腫の切除 片側の前頭洞窩の気腔を経鼻的にルーチンにクリアランスした後.前頭洞の自然開口部を開口する。 通常，前頭洞の正常側が選ばれるが，両側性病変の場合は，前頭洞の広い側が選ばれ，前頭洞が開かれる。 鼻中隔の前上方部分を.前頭洞開口部の後縁（前頭洞後壁）を安全な境界として前方に切除し.前方の鼻骨と後方の前頭洞開口部の後縁に約1.5cm×1.5cmの欠損を形成する。 鼻中隔の上部の頭蓋底は.前頭洞の底に相当する。 前頭洞の内壁（前頭隔）に印をつけ.片側に沿って誘導し（正中線主義）.鼻骨の後ろを前縁.前頭洞開口部の後縁を後縁として.前頭隔の上縁を切除し.反対側の前頭洞を開けた後.前頭隔の一部を切除して前頭洞底を十分に拡大し.2つの前頭洞を融合して大きな貫通開口部を形成します。 手術終了時には.抗生物質.インスタントガーゼまたはオイルガーゼを含む吸収性止血ダマスクを挿入し.24～48時間後に除去することが定石である。 鼻腔洗浄を開始するのは.鼻腔充填を除去した翌日からです。
上記の術式はmodified Lothrop法ですが.前頭洞が十分に気腫化しており.乳頭腫が前頭洞の外側まで及んでいる場合には.やはり腫瘍の完全除去を確保することが困難です。
反転乳頭腫の場合.腫瘍の完全切除が困難な場合があります。 疑わしい骨に対しては.電気ドリルで部分切除を行い.必要に応じて局所電気凝固を行い.腫瘍の残存を防ぐことが可能です。
術後管理 生涯内視鏡による再発のフォローアップを行い.最低24ヶ月で手術の成功度を評価する。 再発した場合は.根治手術を行う必要があります。 腫瘍の再発は.通常.腫瘍の切除が不完全であることが原因です。 小さな腫瘍であれば.局所麻酔下で内視鏡的に切除することが可能です。 腫瘍がより広範囲に及ぶ場合は.新たな手術が必要となります。 その他の合併症は内視鏡下副鼻腔開口術と同じです。 評価 1.初期の限局した腫瘍には内視鏡手術を選択すべきである。CTと内視鏡の使用はinvoluted papillomaの早期診断に役立ち.内視鏡手術の機会を作る。2.中隔洞は緩和せずに切除する。3.原発部位（特に上顎洞と中隔洞）の粘膜全体を切除し.病変の疑いがある骨を取り除き.中隔洞空洞はきれいに切除することが必要である。 上顎洞の内壁も.必要であれば下鼻甲介を含めて大きく切除しておく。 上顎洞の腫瘍原発部位の骨は.ゴールドドリルで研磨し.上顎洞下壁の骨縫合部からの腫瘍の浸潤がないようにします。 4.再発例では.術後の放射線治療で補完します。 5.上顎洞に原発をもつinvoluted papillomaや上顎洞に広く浸潤し.内視鏡手術のみで腫瘍の完全摘出は困難であれば.通常の手術で腫瘍を切除します（上顎洞切除術）。 6.内視鏡手術中に腫瘍が広範囲で出血が激しく.完全に切除できないことが判明した場合は.随時手術方法を変更し.手術前に患者さんやご家族に説明する必要があります。
悪性腫瘍を伴わない直腸内乳頭腫は純粋な粘膜病変であり.その治療的退縮は.視覚的に見える病変をすべて除去するだけでなく.粘膜自体の宿主免疫や防御力にも依存します。 最も切除が困難な部位は.外側前頭洞と上顎洞前壁です。