非筋層浸潤性膀胱癌の治療における二次除電の意義について
陳 海豪* 曹 明 潘 佳華 孫 潔 陳 永暉 薛 魏
上海交通大学医学部仁済病院泌尿器科 〒200127 上海市錦江町1-1-1 陳海旭（上海交通大学医学部仁済病院泌尿器科
概要：【目的】。膀胱非筋層浸潤性尿路上皮癌患者において.初回完全除電後 4-6 週間で二次除電を行った場合の腫瘍陽性率およびその関連因子を検討すること。[方法】。］ 2004年3月から2009年6月までに当院で行われた二次電気手術134例の症例データおよび経過観察をレトロスペクティブに解析した。[結果]：。二次電気手術標本134例中52例に陽性腫瘍が認められ.そのうち41例は元の腫瘍期より高位であった。二次電気手術陽性は.初回電気手術での多発性腫瘍.高悪性度腫瘍.T1期腫瘍と関連していた。二次電気手術が陽性であった患者は.追跡調査において腫瘍の再発と進行の発生率が高いことが判明した。二次電気手術の外科的合併症の発生率は.従来の電気手術のそれと同様であった。[結論】。］ 二次電気手術は腫瘍の陽性率が高く.より正確な病理学的病期情報を提供し.手術の安全性も高い。初回の経尿道的切除術で多発性腫瘍.高悪性度腫瘍.T1期腫瘍などの危険因子を認めた患者には.二次経尿道的切除術をルーチンに行うことが可能である。
非筋肉浸潤性膀胱癌に対する経尿道的切除術の繰り返し実施
Haige Chen*.Ming Cao.Jiahua Pan.Jie Sun.Qi Chen.Yonghui Chen.Wei Xue
上海交通大学医学部上海仁済病院泌尿器科。中国上海市東方路1630号。200127
目的】非筋層浸潤性膀胱癌に対する初回TURBT後4-6週目に行われた経尿道的膀胱腫瘍切除術のリスク因子と陽性率について検討すること。
材料と方法 2004年3月から2009年6月までに.反復TURBTを受けた患者134例を対象とした。 残留腫瘍の有無と相関する危険因子.2回目の手術の合併症.2種類のTURBT間のステージとグレードの変化を計 134例で.2回目の手術は研究の第1週目に実施されている。
結果 全134例中.52例に残存腫瘍があり.41例にgradeが発生した。初回TUR時に高グレード.T1期.多発性腫瘍を有する患者は.セカンドオピニオンで残存腫瘍が発見されるリスクがより高い。反復TURBTの合併症は予測可能であった。
結論 反復TURBTでは.高い確率で残存腫瘍が認められる。高悪性度.T1期.多房性の非筋肉浸潤性膀胱癌の患者には.反復TURBTを行うべきであると考える。
膀胱がんは中国で最も多く見られる泌尿器系悪性腫瘍であり.最初に診断された膀胱がんの約80％がTa期またはT1期の腫瘍である[1]。現在.経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が非筋層浸潤性膀胱癌の治療法として選択されていますが.術後の再発率が高く.いかに再発を抑えるかが非筋層浸潤性膀胱癌の管理における主要課題となっています。多くの著者は.最初の電気手術の2～6週間後に.膀胱内に見える再発・残存腫瘍.最初の電気手術痕の筋肉組織.必要に応じてランダム生検を含めた再TURBT（Re-TURBT）を支持しています[2]。我々は2004年から一部の非筋層浸潤性膀胱癌患者に対してRe-TURBTによる治療を行っており.その観察結果を報告する。
1. 材料と方法
1.1 臨床データ
*著者 Hago Chen (1973).副主任医師。連絡先 [email protected]
2004年3月から2009年6月までに.当院でRe-TURBTを行った膀胱尿路上皮癌患者134名（男性111名.女性23名.平均年齢64.93±9.65歳（33-88歳）.初診膀胱癌106名.再発28名.腫瘍単発85名.複数（膀胱内2個以上）49名）を対象としました。全例が術中TURBTと術後病理診断により筋層非浸潤性膀胱癌と診断され，病理学的病期分類とグレードは保存パラフィン切片をもとに病理医が確認し（具体的結果は表1参照），術中に認められた腫瘍は初回の選択的切除ですべて摘出された。
表1 病理学的病期分類とグレード分類（症例）
病理学的病期分類
病理学的悪性度
Ta
T1
合計
低悪性度
40
20
60
高位級
35
39
74
合計
75
59
134
1.2 アウトカムの観察
群の患者は.初回膀胱全摘術の4～6週間後に喉頭蓋マスク下全身麻酔で二次除電を行い.術者は初回除電と同じ術者.除電範囲は膀胱内に見える再発・残存腫瘍.元の除電痕の筋組織.26人は顕微鏡で正常膀胱粘膜を確認した時点でランダム生検を行い.病理標本は別途送付した。
膀胱全摘術を行わなかった全患者については.外来で2年までは3カ月に1回.その後は6カ月に1回.定期的に尿検査.膀胱鏡検査.上部尿路の超音波検査を含む検査を行い.経過観察を行った。腫瘍の進行が認められ.膀胱全摘出となった患者については.本研究の対象外とした。
1.3 統計方法 SPSS11.5 統計パッケージ.カイ二乗検定.バイナリロジスティックモデル分析を使用した。
2 結果
二次電気泳動検体134例中.腫瘍陽性は52例であり.全体の陽性率は38.81％であった。そのうち.初回電顕の二次電顕はTa期が30.77％（24/78）.T1期が50％（28/56）.低悪性度が23.53％（16/68）.高悪性度が54.55％（36/66）でした（詳細は表2参照）。多発性腫瘍の陽性率は61.22％（30/49.低悪性度12例.高悪性度18例）.2回目の電気手術の陽性率は37.74％（40/106.低悪性度10例.高悪性度30例）.再発腫瘍の陽性率は42.86％（12/28.低悪性度6例.高悪性度6例）であった。ロジスティック回帰モデル解析によると.最初の電極は多発性腫瘍（P < 0.01）.高悪性度腫瘍（P < 0.01）.T1期腫瘍（P = 0.011）はすべて二次電極陽性化の独立した危険因子として見られた。
表2 病理病期と悪性度の違いによる二次電顕陽性例（率
病理学的病期
病理学的悪性度
Ta
T1
合計
低悪性度
7 (17.5%)
9 (45%)
16
高グレード
15 (42.86%)
21 (53.85%)
36
合計
22
30
52
二次電気手術が陽性であった52例のうち.4例は病理学的にcarcinoma in situまたは併発carcinoma in situと診断され.6例は二次電気手術の病理学的グレードが最初の電気手術と異なり.グレードが高い1例と低い5例であった。二次電気手術後に臨床的または病理学的に筋層浸潤性膀胱癌と診断された患者は41名.そのうち37名は電気手術後6ヶ月以内に膀胱全摘術を受けた.4名は根治手術を拒否.うち2名は外来でフォローアップ.2名は迷走した；11名は依然として非筋層浸潤性膀胱癌と診断されて外来でさらにフォローアップされた。
ランダム生検を受けた26名のうち.合計54名の組織検体が検査に送られたが.そのうち陽性腫瘍は発見されなかった。
2009年12月時点で.膀胱全摘術を受けた37名と追跡調査不能となった10名を除く87名が外来で追跡調査を受け.平均追跡調査期間は24.70±15.44カ月であった。追跡期間中に腫瘍の再発が確認されたのは31例（35.63％）で.そのうち二次電極が陽性の患者は9例.陰性の患者は22例であり.χ2検定により腫瘍再発の確率は二次電極が陰性の患者よりも陽性の患者で有意に高かった（χ2=7.52.P=0.01）。筋層浸潤性膀胱癌で膀胱全摘術に進行したのは11例で.そのうち二次電極陽性は6例（うち二次電極の病理学的病期が改善した2例）.陰性は5例であり.腫瘍進行の確率は二次電極陽性が陰性より有意に高かった（χ2＝15.54.P＝0.01）。我々の追跡調査対象者87名において.追跡期間中に腫瘍の転移や膀胱腫瘍による死亡例はなかった。
本研究では.二次電気手術後に以下の合併症を記録した。血尿のため長期入院（2日以上）または2週間以内の再入院を必要とした9例（6.71％）.術後2週間以内に重度の血尿のため再手術を必要とした1例（0.01％）.術後発熱（38度以上.2日以上続く）を認めた11例（8.21％）である。また.様々な理由で術後1週間以上カテーテルを留置した症例が21例（15.67％）.カテーテル抜去後2週間以内に尿閉を起こした症例が10例（7.46％）.術後に尿道拡張や外科的処置が必要だった症例が6例（4.48％）であった。
3. 考察
TURBTは膀胱の非筋層浸潤性尿路上皮癌の標準治療として広く用いられているが，最近のデータでは1回のTURBTでは腫瘍を確実に除去することは難しく，文献上の異なる報告によると，1回目のTURBTから8週間以内に2回目のTURBTを行った場合に腫瘍を見つける確率は18～77％と高く［3］，患者の約40％に病期変化が認められる［7］と言われている。二次電気手術の陽性率に影響を与える要因としては.腫瘍のグレードとステージ.腫瘍の大きさ.電気手術の間隔.腫瘍再発の既往.および外科医の診療がある[8-9]。様々な施設からの報告で二次電気手術の陽性率が高いことから.現在ではほとんどの学者が.TURBTの手術条件下では.腫瘍自体の特性が腫瘍遺残に寄与する主要因であり.二次電気手術陽性はしばしば患者が腫瘍再発または進行の高リスクにあることを示唆していると考えている [10]．
我々の研究の結果.膀胱の非筋層浸潤性尿路上皮癌は.初回電顕から4～6週間後に二次電顕を行うと.依然として高い確率で腫瘍が陽性化することが示された。しかし.ロジット回帰分析によると.初回切除時に多発性腫瘍.高悪性度腫瘍.T1期腫瘍が見られた患者は.2回目切除時の腫瘍陽性リスクが有意に高く.やはりこれらの危険因子を持つ患者は2回目切除の危険性があることを示している可能性がある。また.腫瘍の病理学的グレードは二次切除の陽性率に影響する最も重要な因子であったが.我々の研究では腫瘍が再発したかどうかは二次切除の陽性率に有意な影響を与えなかった（P＝0.62）。
さらに.手術合併症についても.二次電気手術による膀胱穿孔・破裂例はなく.国内外の関連文献を検討した結果.二次電気手術の手術合併症は基本的に従来の電気手術のそれと同様であることが示された。したがって.初回電気手術から4～6週間後に二次電気手術を行うことは安全であると考えています。
注目すべきは.このレトロスペクティブ研究で二次除電が陽性となった患者の78.85%（41/52）までが病理学的病期分類の上昇を示し.82.69%（43/52）が追跡期間中に膀胱全摘術治療を必要としたが.これは海外文献で報告されているレベルより高い。このことは.この患者群では登録時に高病期化が疑われた可能性がある一方で.現在の我々の病理学的病期診断能力はまだ不十分であり.その場合.患者に正確な病期診断を提供するためには二次電気手術も重要であることを示唆するものであった。また.二次電気手術が陽性の患者さんでは.短期的に腫瘍の再発や進行の可能性が高いことが観察され.二次電気手術が陽性の患者さんには.より積極的な治療フォローアップ戦略を採用する必要があることが示唆されましたが.本研究で観察された症例数はまだ少なく.この結論を支持するには.より大きな対照研究が必要となります。また.少数ではあるが.病理学的グレードの変更があった。
以上より，膀胱尿路上皮癌に対する二次電気手術は陽性率が高く，手術安全性が高く，より正確な病理学的病期情報が得られると結論づけた。初回切除時に見られた多発性腫瘍.高悪性度腫瘍.T1期腫瘍などの危険因子を持つ患者に対しては.二次切除をルーチンに行うべきであると考える。
参考文献
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