過活動膀胱（OAB）は.2001年9月に国際大陸管理学会（ICS）によって新しい用語として定義された一般的な疾患で.切迫性失禁を伴うまたは伴わない尿意切迫を特徴とし.しばしば頻尿と夜間頻尿を伴う[1]。中国医師会泌尿器科分会泌尿器科管理グループの過活動性膀胱障害診療ガイドラインでは.OABを頻尿.切迫感.切迫性尿失禁からなる症候群と定義し.これらは単独または任意の複合形態で発生する可能性があります[2]。ウロダイナミック検査において.一部の患者では.膀胱貯蔵期に膀胱強制筋の不随意収縮が起こり.膀胱内圧の上昇を引き起こし.起立筋過活動（DAI）と呼ばれています[3]。この2つは関連性があり.かつ区別される。
I. 疫学
OABは.特定の文化的背景を持つ風土病ではありません。OABはしばしば尿失禁と混同され.医師によって診断基準が異なるため.要約された発生率や有病率は大きく異なる[4]。しかし.国によって有病率がほぼ同じであることも示唆されている。フランス.イタリア.スウェーデン.イギリス.スペインでは.その有病率は11％から22％です。そして.欧米では成人の約17％がこの病気に罹患していると推定されています。全世界の罹患者数は約5000万人から1億人です[3] [5]。男性よりも女性の方がわずかに多く.年齢とともに罹患率が上昇します[6]。中国における本疾患の疫学データはありませんが.北京大学泌尿器科研究所が北京で行った調査によると.50歳以上の男性の切迫性尿失禁の発生率は16.4%.18歳以上の女性の混合性尿失禁・切迫性尿失禁の発生率は40.4%でした[7]。OABの適切な管理は.確実に尿失禁の発生率を下げ.ひいては患者さんのQOLを向上させることになります。
II.病因
OABの症状は.膀胱充満時の起立筋の不随意収縮によるもので.その病因はまだよくわかっていない。中枢抑制性遠心路.末梢感覚性求心路.膀胱筋自体の損傷によるものと考えられ.これらは単独または複合的に存在する可能性がある[9]。
先脳視交叉上神経は主に排尿反射を抑制する神経で.ここに病変があると抑制が不十分となり.75%～100%の頻度で逸脱反射が起こり.通常は逸脱外括約筋の相乗効果はないが.先脳仙髄の病変では逸脱反射亢進に逸脱外括約筋相乗がみられる傾向がある [10]（Pontocerebral-Sacral Medullary, Inc. また.糖尿病などの仙髄の末梢神経障害でも.逆流筋の反射亢進が報告されており.病変の多巣性と関連している可能性がある[10]。また.膀胱出口閉塞による不安定膀胱の発生率は50～80％と高く.最終的には膀胱壁の神経や筋肉の変化を介して.起立筋の興奮性が高まり.OAB症状が引き起こされる。
III. 診断方法
ICSや泌尿器系コントロールグループの定義を適用すると.OABは経験的な診断となる。典型的な症状や関連症状を含め.慎重に病歴を取ることが重要である。病歴聴取は.内科.神経科.泌尿器科関連疾患の診断と治療歴.転帰を網羅する必要がある。また.的を射た質問票による詳細な排泄日誌も必要である。
身体検査では.腹部.骨盤.直腸.神経系に焦点を当てる。定期的な尿検査は必須であり.陽性であればさらに細菌学的.細胞学的検査が必要である。排尿後残尿の判定やウロダイナミック検査は.患者の状態に応じて選択的に適用されます。過活動膀胱の診断は.感染症.結石.膀胱内癌などの病的疾患を除外した上で行うことができます。
IV. 治療
一度.過活動膀胱の可能性があると診断された患者さんには.治療の必要性があるかどうかを慎重に検討します。そのため.最初の治療は.患者の症状がどれだけ生活の質に影響を及ぼしているかを中心に決定されます。
OABは対症療法であるため.その治療は原因を探るのではなく.症状を和らげるだけであり.完治は望めません。現在の治療法には.行動修正.薬物療法.神経調節.手術などがあります。
（ⅰ）行動修正について
行動修正には.患者の健康教育.適時排尿.遅延排尿.膀胱訓練.骨盤底筋運動などが含まれる。患者には下部尿路の「仕組み」を教えることで.対処法を認識させる。排尿日誌は.患者さんの自己予防意識を高めるだけでなく.医師が症状の発生時期や重症度を明確に把握することで.患者さんに簡単な食事管理を指導し.定期的あるいは予防的な排尿や膀胱訓練の方法を開発することができます。また.骨盤底筋運動は骨盤底筋の筋力を強化し.不随意的な起立性調節筋の収縮を強く抑制する効果をもたらすことができる。近年，骨盤底筋理学療法にバイオフィードバックを応用することで，他の治療法では得られにくい下部尿路の機能回復に有効であることが分かってきた。Lisa LinらはLaborie Canada社製の骨盤バイオフィードバック電気刺激装置をOABの治療に適用し.その効果はtolterodineと同等であるとしたが [11] .この方法の役割はまだ大いに議論のあるところである。行動修正療法は.尿失禁の発生を50％以上改善することが報告されており[12].薬物療法との併用により.平均84.3％の尿失禁の減少をもたらしました[13]。
（2）薬物療法について
薬物療法の目的は.膀胱の容量を増やし.注意力を高める時間を延長し.膀胱を空にする能力を妨げずに切迫感をなくすことである。現在.OABの治療に用いられている薬剤は.（1）副交感神経の遠心性神経を標的とし.コリンエステラーゼ阻害剤を含む.起立筋のコリン作動性受容体に作用するものである。例えば.アトロピン.プロベネシド.オキシブチニン.トルテロジン.ダリフェナシン.トラシルコリン.ソリフェラシンなど （2）膀胱の感覚求心性神経に作用する薬物。カプサイシン.レジニフェラトキシンRTXなど。(3) 副交感神経コリン作動性神経終末からのアセチルコリン放出を抑制するもの：ボツリヌス毒素A (4) 中枢神経系に作用する薬物。
研究により.異なるサブタイプのムスカリン受容体（M受容体）が体内に広く分布していることが判明しています。それらは部位によって異なる生理的な役割を担っています。例えば.脳と唾液腺にあるM1受容体は.認知と唾液の分泌に関連しています[14][15]。心臓血管系におけるM2受容体は心拍数および心拍出量の調節に重要な役割を担っています[16]。眼のM5受容体は毛様体筋の収縮に関連しています [17] [18]。膀胱組織では主にM2およびM3受容体が含まれており.M2受容体の密度はM3受容体よりもはるかに大きく（約4：1）.機能的にはM3受容体がより重要で.膀胱鉗子の収縮を直接媒介しますが.M2受容体の役割は十分に解明されていません [19]．抗ムスカリン薬は.生体内でこれらの受容体の一部または全部に異なる親和性で結合し.OABの症状を改善するだけでなく.口渇.便秘.認知障害.頻脈.霧視などの多くの副作用を引き起こすため［18］.長期間の使用は制限されている。そこで.副作用を軽減し.忍容性を向上させ.最大限の効果を得るために.これらの薬剤にいくつかの改良が加えられています。(1) 一般的な速放型から徐放型に剤形を変更し.体内で薬物の濃度がゆっくりと上昇し.安定した状態を保つように改良する。(2) 投与経路の変更：オキシブチニン経皮吸収.膀胱内投与など (3) 膀胱のM3受容体に選択的に親和し.他の臓器のM受容体への親和性は低下またはゼロとする改善.例えばM3受容体の選択的阻害剤である新薬Darifenacinが挙げられる。結論として.M受容体遮断薬の改良が進めば.その副作用は徐々に減少し.患者さんの薬物治療に対するコンプライアンスと有効性は向上していくと考えられます。
動物で脊髄切断後.通常C型膀胱求心線維による脊髄性排尿反射が不活性状態から活性状態に移行し.カプサイシンの膀胱内注入で回復することが早くから発見された[20]。この観察およびその後の多くの研究により.カプサイシンをOABの治療に使用するようになりました。カプサイシンは.赤ピーマンから抽出された有効成分で.サブスタンスPなどの神経ペプチドを枯渇させ.C神経細胞を脱感作し.膀胱の感覚機能を低下させ.膀胱拡張による排尿反射を減衰させることにより膀胱の無髄神経求心性線維を特異的にブロックします。正常な駆出反射を阻害することなく.神経因性膀胱の駆出反射亢進を治療するために使用されます。しかし.カプサイシンの膀胱内注入は.急性炎症反応を引き起こし.痙攣性疼痛や恥骨上の灼熱感まで引き起こすことがあり.その使用に影響を与える。近年.カプサイシンの1000倍の辛さを持つロドプシン（RTX）が開発され.少量の濃度で使用でき.副作用も軽く.患者さんも快く受け入れてくれるようになりました。
ボツリヌス毒素Aは.ボツリヌス菌が産生する神経毒で.神経筋接合部のコリン作動性神経終末からのアセチルコリンの放出を阻害することにより.筋肉を麻痺させる。起立性調節筋-尿道括約筋の相乗的機能不全を有する患者にボツリヌス毒素を適用すると.外尿道括約筋が緩み.患者の膀胱排出が改善する [21]．最近の研究では.ボツリヌス毒素Aは脊髄損傷患者においても.起立筋を弛緩させ起立筋の過活動を抑制できることが示されています[22]。したがって.ボツリヌス毒素A強制排尿筋注射の適用は.神経原性強制排尿筋過活動を緩和するのに有効である。
OABの病態には末梢神経系と中枢神経系が関与しており.脳卒中.脊髄損傷.パーキンソン症候群.多発性硬化症など多くの中枢疾患がOABと関連している。OABの治療に用いられる薬剤の多くは末梢部位に作用し.主に求心性・遠心性の神経伝達物質または起立筋自体に作用する。排尿の制御には多くの中枢の伝達物質/トランスミッター系が関与しているため.薬物介入の新しい標的が中枢に見出される可能性がある。GABA.グルタミン酸.オピオイド.5hydroxytryptamine.ノルエピネフリン.ドーパミン受容体が排尿機能に影響を与えることが知られており.オルトクロプロミド.プロメタジン.デュロキセチンなど特定されたいくつかの薬物は排尿障害の治療のために中枢神経系に作用する。そうすると.これらのシステムすべてに作用する薬剤がOABの治療のために開発される可能性があります。いくつかの研究では.現在これが可能であることを実証しています[23]。
(iii)神経調節療法
非侵襲的な行動修正や薬物療法がうまくいかない場合.薬の量を増やすか.薬を変えるか.他の薬や治療を追加するか.あるいは神経調節のアプローチを選択するかを検討することが重要である。
OABに対する仙骨神経刺激は.近年大きな進歩を遂げている。仙骨神経根（S3）に電気刺激を加えると.陰部の求心性神経が興奮し.もちろん他の求心性・遠心性神経線維も興奮し.感覚・運動機能の調節や仙骨反射バランス・協調性を回復させ.OABの症状を改善する[24] [25]．仙骨神経調節療法はまだ初期段階にあり.その適応や効果の予測に信頼できるものはない。患者が仙骨神経刺激療法を決定する際には.まず経皮的に仙骨神経の部位を選択し.その後個別に体外刺激試験を行い.仙骨神経刺激システムを永久的に埋め込むことに成功してからである。利用可能なデータでは.この方法は切迫性尿失禁の治療においてより効果的であると報告されています[5]。現在の刺激システムは「デュアルシミュレーター」として開発されており.「オン」の状態では起立筋の収縮を抑制し.「オフ」の状態では排泄を誘発する。この治療システムの継続的な改善と臨床経験の蓄積により.より多くの過活動膀胱の患者さんがこの治療法を利用できるようになると考えられています。
（4）手術療法
慢性の非反応性OABや難治性OABの患者には.膀胱結石切除術.膀胱壁筋切開術.膀胱拡張術.骨盤神経切開術.仙骨神経根治術.尿路転換術などの外科的治療を行うことがある。
膀胱切開術は.実際には節後副交感神経線維の脱神経と破壊であり.技術的に難しい方法で.現在の経験では術後18～24ヶ月で再発率が最大100％とされている[26]。そのため.この方法が適用されることはほとんどない。また.拡張膀胱形成術は膀胱排出不全を併発する危険性があるためあまり使用されず.その他の手術法も主に脊髄損傷後の痙性膀胱に使用される。結論として.OABに対する手術法は最後の選択であり.適用もより限定的である。
V. 今後の展望
OABは.尿失禁の有無にかかわらず.尿意切迫感の存在に基づく症状診断であり.しばしば頻尿や夜間排尿を伴います。その治療は.行動療法.薬物療法.神経調節療法.外科療法など包括的なものです。今後の治療は.薬物療法や外科的アプローチの改善が中心となり.有効で忍容性の高い薬剤の開発は.薬学者.泌尿器科医.患者さんの共通の願いでもあります。
また.OABの非薬物療法には.膀胱形成術のために膀胱組織を培養する足場があり.吻合を必要とせず外科的処置を大幅に簡略化できる組織工学も登場しています。また.神経の可逆的変化の一部を回復させ.膀胱機能を回復させることを目的とした遺伝子治療への関心も高まっており.OABが患者さんのQOLに与える深刻な影響から.今後.この治療に専念する研究はますます増えていくものと思われます。