過活動膀胱症治療ガイドライン

定義

過活動膀胱（OAB）とは.切迫性尿失禁を伴う頻尿や夜間尿を伴う尿意切迫感を特徴とする症候群で.尿力学的には起立性調節障害.尿道膀胱機能障害.その他の尿道膀胱機能障害として発現することがあります。OABは明確な病因がなく.急性尿路感染症やその他の膀胱尿道の局所的な病変による症状は含まれない。

OABとlowerurinarytractsymptoms（LUTS）の違いは.OABは蓄尿期の症状のみを含むのに対し.LUTSは蓄尿と排尿の両方の症状が含まれることである。

診断方法

(i)スクリーニング検査

一般的な患者さんで済ませておくべき検査項目を指します。

病歴 ①典型的な症状：排尿日誌の評価を含む ②関連症状：排尿困難.尿失禁.性機能.排便状況など ③関連病歴：泌尿器系.男性生殖器系の病歴と治療歴.月経.不妊.婦人科系疾患と治療歴.神経系の疾患と治療歴など。

身体検査 ①一般身体検査 ②特殊身体検査：泌尿器・男性生殖器系.神経系.女性生殖器系。

尿路系ルーチン検査。

特殊な泌尿器科検査として.尿流量.泌尿器科超音波検査（残尿判定を含む）。

(Ⅱ)選択的検査

特定の病態の存在が疑われる患者など.特殊な患者を指し.選択的に検査プログラムを完成させる必要があります。

尿.前立腺液.尿道液.膣分泌液の病理検査は.泌尿器系や生殖器系の炎症性疾患が疑われる患者に行われるべきものです。

尿上皮性腫瘍が疑われる場合は.尿の細胞診を行う。

尿路画像検査.侵襲的なウロダイナミック検査。

OABの診断と治療の原則

（Ⅰ）望ましい治療法

行動療法トレーニング

(1) 膀胱訓練：排尿を遅らせ.徐々に1回の排尿量を300ml以上にしていく。

治療的根拠：排尿をコントロールする技術を再学習し習得する.心理的要因の悪循環を断ち切る.膀胱の過敏性を低下させる。

禁忌：膀胱のコンプライアンスが低く.排尿終了時の排尿筋圧が1000pxH2O以上であること。

2）定時排尿について

I. 目的：尿失禁を減らし.QOL（生活の質）を向上させる。

Ⅱ.目的：尿失禁を減らし.生活の質を向上させる。適応症尿失禁がひどく.コントロールが困難な方。

Ⅲ. 禁忌：頻尿がひどい方。

薬物療法

(1)第一選択薬。トルテロジン.トルスピウム.ソリフェナシン

(2)その他の選択薬

(1)その他のM受容体拮抗薬。オキシブチニン.プロピベリン.プロベネシド.など。

(2)鎮静剤・抗不安剤：プロメタジン.ドキソルビシン.バリウムなど。

(3)カルシウム拮抗薬：イソプロテレノール.心臓性鎮痛剤。

4）プロスタグランジン合成阻害剤：抗炎症性疼痛。

望ましい治療法を変更するための適応症

1)効果がない。

2）患者が治療を守れない.または治療法の変更を希望する場合。

3）耐え難い副作用が出現した.またはその可能性がある。

4）治療中に尿流量の著しい減少又は残尿量の著しい増加が認められる。

（II）選択的治療法

A型ボツリヌス毒素の膀胱強制排尿筋への多点注入は.重度の強制排尿筋不安定症に有効である。

RTX.ヒアルロニダーゼ.カプサイシンなどの膀胱灌流は.膀胱の感覚神経に関与し.灌流後に膀胱の感覚神経を減少させ.重度の膀胱感覚アレルギーに対して試みることができる。

神経調節仙骨電気変調療法は.難治性の頻尿や切迫性尿失禁.切迫性尿失禁の一部の患者に有効です。

外科的処置

(1) 手術の適応：厳重に管理し.重度のコンプライアンス低下膀胱.小さな膀胱容量.上部尿路の機能を脅かすもの.他の治療が無効なものに限定する必要があります。

（2）手術方法：強制尿道筋の切断.自家膀胱拡大術.腸膀胱拡大術.尿道迂回術。

薬物療法を併用する場合のガイドライン。OABの病因は不明であり.治療成績の悪い患者もいるため.治療法の選択においては.以下のことを推奨している。(1)膀胱訓練は単独でも可能だが.薬物療法と併用することでより患者に受け入れられる.(2)薬物療法では.患者の状態に応じて第一選択薬と他の薬剤を併用する.などである。

神経衰弱.睡眠障害.夜間頻尿が著しい患者には鎮静剤.抗不安剤を追加する.閉経後の患者には試験的に女性ホルモンを追加する.軽度の膀胱出口閉塞症にはα遮断薬を併用する.などである。

症状が重く.特に十二指腸の不安定性が著しい患者には.治療メカニズムの異なる1～2種類の十二指腸収縮抑制剤を使用し.少量から開始し.効果や副作用が現れるまで徐々に増量することが可能である。投薬期間は短すぎないようにし.2週間程度継続して症状が完全にコントロールされるまで使用し（副作用のあるものは除く）.その後徐々に減量して効果を評価すること ③ A型ボツリヌス毒素.RTX.その他のオプション治療は症状が完全にコントロールされてから使用できること。RTXやその他のオプション治療は.症状が重く.他の治療が有効でない場合にのみ検討されるべきです。

他疾患におけるOAB症状の診断と治療の原則

OABは独立した症状群である。しかし.OAB症状は様々な原因の膀胱出口閉塞（BOO）.神経因性排尿機能障害.様々な原因の泌尿器感染症など.多くの臨床症状で起こりうるものである。これらの疾患では.OAB症状は二次的なものであったり.前立腺肥大症患者におけるOAB症状のように.原疾患に併発することもある。これらの疾患におけるOAB症状は.独自の特異性を持っていることが多いからである。そのため.本ガイドラインでは.原疾患の治療とともにOAB症状の管理を行う際の臨床的な助けとなるよう.いくつかのよくある臨床症状におけるOAB症状の診断と管理の原則を紹介する。

（A）膀胱流出障害（BOO）患者におけるOABの原則

一般的な原因：前立腺肥大症.女性の膀胱頸部閉塞など。

治療の原則。

（1）膀胱出口閉塞に対する治療法。

(2)OAB症状に対して.十二指腸筋の収縮機能の状態に応じて適切な治療を展開する：十二指腸筋収縮力が正常または増強しているものは適切な抗OAB剤を補助的に使用し.十二指腸筋収縮力が低下したものは抗OAB剤を慎重に使用して治療することが必要である。

(3)閉塞を解除してもOABが解除されない人は.さらに検査を受け.OABに応じた治療が可能である。

（2）神経因性排尿機能障害患者のOABの診断と治療の原則

一般的な原因：脳卒中.脊髄損傷.パーキンソン病など。

診断と治療の原則。

原疾患に対する積極的な治療。

自然排尿が可能で.自然排尿を維持したい人には.下部尿路閉塞の有無により.OABを適宜治療する必要がある。下部尿路閉塞がない場合は.上記のOAB治療の原則を参考にし.閉塞がある場合はBOO治療の原則に従います。

自力排尿ができない人は.OABに準じて治療し.症状を緩和させる。

（C）ストレス性尿失禁（SUI）患者に対するOAB治療の原則

（1）主症状がOABである場合は.抗OAB療法が望ましい。(2)OABを解除してもストレス性尿失禁が強い場合は.ストレス性尿失禁に関連した治療を行う。

④起立筋の収縮が低下している患者に対するOAB治療

排尿訓練.定期的な排尿.残尿検知に基づく適切な抗OAB薬の投与.腹圧補助排尿.膀胱出口抵抗を減らすために受容体遮断薬を追加してもよい.間質性カテーテル挿入術。