糖尿病性足部疾患の診断と治療
糖尿病性足部疾患は.糖尿病の重要かつ一般的な合併症であり.治療が非常に困難な疾患です。 糖尿病性足部疾患の発症を予防することは非常に重要です。
危険因子のスクリーニング：糖尿病性足部疾患の効果的な予防には.危険因子のスクリーニングが不可欠です。 糖尿病歴が10年以上の患者さんは.特に男性では血糖コントロールが悪く.心血管や腎の合併症が多いため.潰瘍や切断のリスクが高く.注意深く観察することが必要です。 足病学と密接に関連し.切断のリスクを高めるものとして.次のような症状に注意する必要があります。
(1)自己防衛感覚を欠く末梢神経病変。
(2) 末梢神経障害がある場合のバイオメカニクスの変化。
(3) 足底圧の上昇を示す証拠（カルス下の紅斑.出血）。
(4) 下肢の骨変形。
(5) ドップラーで測定された圧力の低下の程度が異なる末梢動脈疾患の存在。
(6)潰瘍または切断の既往歴がある。
(7)足の爪の重度の病変。
1.足裏の検査
(1) すべての糖尿病患者は.少なくとも年に一度は足の検査を受け.罹患につながるハイリスクな状態を適時に発見することが必要である。
(2) 足の最も基本的な検査は.触診と聴診.10gの特殊ナイロンワイヤーと音叉による検査である。
(3)危険因子が1つ以上ある患者には.危険因子の発現をより頻繁に評価すること。
(4) 神経障害のある糖尿病患者さんは.医療機関を受診するたびに足の状態をよく確認する必要があります。
(5)リスクの低い足には.10gの特殊なナイロンワイヤーを用いて.定量的な体性感覚検査も実施する。
(6) 末梢動脈疾患（PAD）の初診では.PAD患者の多くが無症状であることから.跛行の病歴とドップラーで決定した血圧.足関節上腕血圧（ABI）を確認する必要があります。
(7) 足の皮膚.特に足の指の間と中足骨頭の下の皮膚の完全性を確認する。
(8) 紅斑.局所温度の上昇.カルス形成の存在は.破裂に近い組織の損傷である可能性がある。
(9) 骨の変形.関節の動きの制限.歩行やバランスに問題がある場合は.注意が必要です。
2.ハイリスクな足の予防
(1) 比例性遠位多発ニューロパチーは.潰瘍や切断の最も重要な前兆の一つである。
(2）肝性アンチトリプシン物質をできるだけ正常に近い状態に保つことは.神経障害の進行を効果的に遅らせることができる。
(3)禁煙は血管系疾患の合併症の軽減に有効である。
(4) 足病医との適時の相談が不可欠である。
(5) 喫煙歴や下肢合併症のある糖尿病患者に対しては.予防的フットケアを継続的に実施し.生涯観察を行うことが望ましい。
3.ハイリスクな足の管理
(1）血糖値を正常範囲にコントロールし.糖尿病性足部疾患の発生を予防し.良好な基礎体力をつけるように心がける。
(2）神経障害や足底圧の上昇を認める糖尿病患者は.足底圧の再分配と良好な通気性を維持するために.十分に柔らかい靴やスポーツシューズを履くこと。
(3) 足の感覚の喪失について患者に教育し，足病変を早期に発見するための代替検査法（触診・体表検査）を習得させる必要がある．
(4) 角質は.足病医または経験豊富な.あるいは特別な訓練を受けた医療スタッフがメスを使って除去すること。
(5）Mallet toeなどの骨変形.中足骨頭の著しい肥大.滑液包炎（母趾内側の炎症）のある患者さんでは.より緩い靴が必要な場合があります。
(6) 市販の治療用履物では対応できない末期の骨変形を有する患者には.特別仕立ての特殊な履物.望ましくは糖尿病用履物防止用の特殊なブーツを使用するしかない場合があります。
(7) 重大な跛行やABI値が著しく低下している患者には.さらなる血管評価を行い.運動療法.内科的治療.外科的治療を検討することが勧められる。
(8) 足潰瘍の既往のある糖尿病患者は.病的根拠の評価を受け.これを病的足の管理の基礎とすること。
(9) あかぎれや白癬菌などの薄い皮膚は.悪化しないように積極的に治療すること。
(10) 既存の足潰瘍やリスクの高い足.特に潰瘍や切断の既往のある足については.集学的アプローチが推奨され.毎日の足の自己検診が必要である。
4.患者様への教育
(1) 糖尿病およびハイリスク足部疾患患者の危険因子とその適切な管理戦略に基づいた知識の普及が必要である。
(2) 基礎疾患のアセスメントとケアトレーニングの知識を習得する。
(3) 危険因子を持つ患者は.保護感覚の喪失の危険性.毎日の足のモニタリングの重要性.柔らかいタオルに温水をかけた足の洗浄と良好な足の爪と皮膚のケアを含む適切なフットケア.適切な靴の選択を理解する必要があります。
(4) 足の洗浄について 足の衛生状態を保ち.血行を促進するために.毎日1-2回足をお湯に浸す。ただし.足の感覚神経が損傷してすでに鈍くなっているので.やけどしないように.水温は38℃以下.家族が水温を確かめる.あるいは本人が足ではなく手で水温を確かめることが必要。
(5) 上記の知識を十分に理解し.足の適切なモニタリングやケアを指示できる能力を有しているかどうかを評価すること。
(6) 神経障害のある糖尿病患者には.水疱や潰瘍の形成を最小限にするため.新しい靴を徐々に履くように助言する。
(7) 偶発的な感染を防ぐため.足つぼの治療は避ける。
(8) 足のマッサージは優しく行い.押す.揉む.挟むなど.皮膚を傷つける行為は避けてください。
(9)寒い冬は.防寒に気を配る。
(10）足は下肢の末端であり.他の組織に比べて血液や酸素の供給が少ないため.長時間の立ち仕事は避け.特に血糖コントロールが悪いと.足の微小循環が障害され.血液や酸素の供給が著しく少なくなり.糖尿病足の隠れた危険性があるためです。
(11) 視覚障害.運動制限.認知障害のある患者は.足の状態を把握し.適時に対応する能力が失われるため.他の家族による慎重かつ効果的な援助が必要である。
(12) 潰瘍や切断の危険性が予測される糖尿病患者に対して.重点的に足の検査と足の自己保護に関する教育コースを実施すること。
5.糖尿病フットケアスタッフへの教育
(1) 関係者は全員.神経学.血管学.皮膚学.筋骨格系の試験に合格していること。
(2)糖尿病フットケアに関心を持つ医療従事者を選抜し.ハイリスクな足病患者に対して質の高いケアを提供するために.さらなるトレーニングを行うべきである。
(3) 糖尿病患者の教育には.靴の矯正.足の爪やタコのケア.足の外科的管理など.専門家のアドバイスや専門知識が必要であること。
6.フットケア.スキンケア.メンテナンス
糖尿病足の予防には.足の皮膚のケアとメンテナンスが重要です。 厳しい血糖コントロールと代謝不良の改善を基本に.足の衛生に注意し.足の外傷を避けることで.糖尿病足の発生と発症を効果的に予防することができます。
(1)肌のお手入れ。
毎晩.ぬるま湯（35℃以下）と中性石鹸で足を洗い.柔らかく吸収性の良いタオルで.特に足の指の間は擦り切れないように優しく乾かし.皮膚の小さな損傷を防いでください。
乾燥後.潤滑剤（潤滑ミルクや栄養クリーム）を塗ってよくこすり.皮膚を柔らかく保ち.うろこを取り.乾燥やひび割れを防ぐ。足の指の間はこする必要はない。皮膚の圧迫痛がある場合は.週に一度75％アルコールでこする。
足指の先から徐々に上に向かってマッサージをすると.血行が良くなります。
足の爪が乾燥してもろい場合は.毎晩漢方薬のホウ砂（水1リットルに対して大さじ1杯.約15g）を使い.少しぬるめのお湯に30分ほど足を浸けて足の爪を柔らかくしてから.柔らかい布で足の爪の周りをマッサージして.足の爪を乾燥させて清潔に保ちます。
足の爪は短く切りすぎず.水平にまっすぐ切り.爪やすり用の小さなヤスリで角を丸くするなど.正しい爪の切り方を身につけましょう。
足を乾燥させるために電熱器や湯たんぽを使用すると.皮膚がやけどする恐れがあります。また.サイズの合わない靴や靴下を履いたり.裸足で歩いたりすることは避けてください。
(7) 外用薬の中には刺激が強すぎるものがあり.足に塗布する場合は医師の許可が必要です。
(2)皮膚の擦り傷のケア
足潰瘍や壊疽は軽微な外傷が原因で起こるので.足の水泡.亀裂.擦り傷は早めにチェックし発見すること。
足の表皮を清潔に保つこと。 足の表皮が擦れた場合は.爪で裂かず.すぐに石鹸とアルコールで洗浄し.軟膏を塗らずに消毒した絆創膏で包む。
必要であれば.ゲンチアナバイオレットを外用する。
④ 足の洗浄や入浴のたびに.足の指の間に山椒の粉をふいて.患部を乾燥させ.足白癬の感染を予防する。 すでに足白癬がある場合は.クロトリマゾール軟膏を使用する。 足白癬の二次感染の患者は.1：8000過マンガン酸カリウム溶液で足を洗浄し.乾拭きして外部に抗炎症クリームとガーゼでくるみ.必要に応じて抗生剤を内服する。
(3) 適切な靴を選ぶ。
(1）靴を買うときは.まず紙にサイズを描き.靴の型紙を切り取って靴選びの基準にする。糖尿病患者の多くは末梢神経障害で感覚が鈍いため.感覚だけでは靴を選べないからだ。
布製の靴は風通しが良いので.足の発汗を抑えることができ.それに応じて足の皮膚アレルギーや感染症を引き起こすリスクも減少するため.布製の靴を選ぶ。
(3) かかとの高い靴は避け.底の平らな靴を履く。かかとの高い靴は足指に余分な圧力をかけ.血行に影響を与え.さらに押し出し傷や水ぶくれの原因になることがあるためだ。
(4) 靴のつま先に注意：靴のつま先は混みすぎず.つまんで圧迫して末端の循環に影響を与えないよう.一定の幅と長さを確保する必要があります。
(5) 新しい靴：新しい靴を購入した最初の数日間は.摩擦を受けやすい部分に綿などを少し置き.30分ほど履いてみて.皮膚の一部が擦れて赤く腫れていないかなどを確認し.問題がなければ.徐々に着用時間を延ばしていくことができる。
(6) 靴のチェック：靴の内部を頻繁にチェックし.荒れた部分やひび割れ.石や砂利などに注意し.すぐに補修して取り除くこと。