I. 臨床症状
精巣癌の代表的な症状として.痛みのない精巣の腫れがあります。 また.精巣上体炎や睾丸炎を疑う精巣の不快感や腫脹を呈する患者には.実験的な抗生物質による治療を行うことがあります。 持続する圧痛.腫脹.触知可能な異常は.精巣超音波検査による精密検査をお勧めします。 ほとんどの場合.病変の特定には精巣超音波検査が必要ですが.身体検査で十分な場合は代替手段として用いられます（TEST-1）。
精巣内腫瘤が確認された場合は.血清αフェトプロテイン（AFP）.乳酸脱水素酵素（LDH）.βヒト絨毛性ゴナドトロピン（βHCG）検査.胸部X線写真などの検査を行う。βHCG.LDH.AFPが上昇していれば.正確に病期判定をするために再度検査する必要があります。 経鼠径部睾丸摘出術は.精巣腫瘤が疑われるほとんどの患者さんにとって最も根治的な治療法です。 GCTが発見された場合.腹部骨盤内CTが必要となります。 血清HCGとLDHは精原性腫瘍の患者で上昇することがあるが.AFPの上昇は非精原性腫瘍を示唆するため.それに応じて管理する必要がある。
腹部骨盤のCTで後腹膜腺症を認めたり.胸部X線写真で異常所見を認めた場合は.胸部CTを実施する必要があります。 対側精巣の開腹生検は.停留睾丸や著しい萎縮がない限り.ルーチンに行われることはない。 生検は.超音波で確認された低エコーの腫瘤や大きな石灰化など.精巣内の異常が疑われる場合に実施する必要があります。 一方.微小石灰化以外の異常が見られない場合は.精巣生検は必要ありません。 これらの検査.および臨床的な適応を持つ他の検査によって.臨床段階を決定し.さらなる管理の指針とすることができます。 転移の臨床的兆候がある場合は.脳磁気共鳴画像（MRI）と骨スキャンも実施する必要があります。
さらなる管理は.組織学.セミノーマまたは非セミノーマ細胞腫瘍の診断.および病期分類に基づいて共同で決定されます。 放射線治療.手術.化学療法など.生殖機能に影響を及ぼす可能性のある治療的介入を行う前に.精子の保存を検討する必要があります。
II.治療
セミノーマ
ステージIA.IB
ステージIAおよびIBの患者には.傍大動脈リンパ節を含む横隔膜下領域への放射線治療（20-30Gy）±同側の回腸・鼠径部リンパ節への放射線治療が行われます。 この領域での再発はまれであるため.予防的縦隔放射線療法は推奨されない。
Oliverら5 は.ステージ1の精巣がん患者1477人が放射線治療またはカルボプラチンの単回注射を受けた無作為化臨床試験の結果を報告している。 本試験におけるcarboplatinの投与量はAUC=7であり.追跡期間中央値は4年.無再発生存期間は両群で同等であった。 これらの1,148名の患者さんの最新の追跡調査結果は.2008年のASCO年次総会で報告されました。
intention-to-treat解析では.5年無再発生存率はカルボプラチン群で94.7％.放射線治療群で96％でした（ハザード比.1.25.P=0.37）。 新たな生殖細胞腫瘍の発生率は.2群間で有意差があり（カルボプラチン群2例.放射線治療群15例）.リスク比（HR）は0.22（95％CI 0.05, 0.95 p=0.03）であった。 著者らは.カルボプラチン単回投与は.睾丸摘出術後のステージIのセミノーマ患者における疾患の再発予防において.より少ない毒性でアジュバント放射線治療と同等の効果があると結論付けたため.現在NCCNパネルはステージIAおよびIBの患者における放射線治療の代替療法としてカルボプラチン単回投与（クラス1）を推奨することにしています。
睾丸摘出術後に補助放射線治療を行わなかった場合.セミノーマ患者の約15〜20％が再発すると言われています。 再発までの期間の中央値は約12ヶ月ですが.睾丸摘出術から5年後にも再発の可能性があります。 放射線療法も化学療法も晩期再発の可能性があるため.I期のセミノーマ（カテゴリー1）の患者さんの管理には.サーベイランスも選択肢のひとつです。
特に.特定の患者さんについては.注意深く観察する必要があり.例えば.T1またはT2（カテゴリー2B）の患者さんは.長期間のフォローアップが必要です（TEST-3）。 観察期間終了後の再発は.実は治療リードタイムの延長を意味します。 したがって.これらの患者さんには.再発時のステージに応じた治療を行う必要があります。 放射線治療を行わない患者には.放射線治療後の発病リスクが高い患者.すなわち馬蹄腎や骨盤内異所性腎を有するIA期やIB期の患者.炎症性腸疾患.放射線治療の既往がある患者などが含まれます。
フォローアップには.病歴聴取.身体検査.血清腫瘍マーカー検査が含まれ.初年度は3〜4ヶ月ごと.2年目は6ヶ月ごと.その後は年1回の頻度で行われます。 放射線治療を受けていない患者には.より集中的なフォローアップが推奨される。病歴聴取と身体検査.および血清腫瘍マーカーを.最初の3年間は3〜4ヶ月ごとに.次の3年間は6ヶ月ごとに.その後は毎年行うべきである。 パラ大動脈放射線療法を受けた患者には.最初の3年間は年1回の骨盤CTが推奨され.カルボプラチン単剤治療またはサーベイランス期間中の患者には.10年経過するまでフォローアップのたびに腹部/骨盤CTと断続的な胸部X線撮影が推奨されます。
ISステージ
IS期の患者は.傍大動脈リンパ節±同側の回腸・鼠径部リンパ節を含む横隔膜下領域への放射線治療（25-30Gy）を受けるべきである。4 フォローアップに関する推奨事項は.1A期および1B期の患者に対するものと同様である。 病変の進行播種が疑われる場合は.高リスクGCTのガイドラインに従って全行程を実施する必要があります。
ステージIIA.IIB
CT検査で直径2cm未満の病変をIIA期.最大直径2～5cmの病変をIIB期と定義しています。
IIA期およびIIB期の患者には.傍大動脈リンパ節±同側の回腸・鼠径リンパ節を含む.腹腔下領域に対して35～40Gyの放射線治療を行うべきである。 I期病変の管理同様.予防的縦隔領域放射線療法は推奨されない。
放射線治療が比較的禁忌であるIIA期とIIB期の患者さんには.単独で指導を行うべきではありません。 その代わり.エトポシドとシスプラチンの4サイクル療法が推奨されています。
IIA期およびIIB期の患者さんのフォローアップには.病歴聴取.身体診察.血清腫瘍マーカー検査が含まれ.最初の3年間は3〜4ヶ月に1回.4年目は6ヶ月に1回.その後は毎年行う必要があります。 1年目の4ヶ月後に腹部CTを行うことが推奨されています。
ステージIICまたはIII
IIC期またはIII期の患者さんは.高リスクまたは中リスクと定義されます。 肺以外の内臓転移があるIII期を除き.IIC期またはIII期の病変はすべて中間リスクと定義された。
両群とも標準化学療法が行われたが.高リスク患者にはEP4サイクルまたはブレオマイシン.エトポシド.シスプラチン（BEP）3サイクルが.中リスク患者にはBEP4サイクルが推奨された。これらの推奨はいずれもカテゴリー1のエビデンスであった。 化学療法開始後.ステージIICまたはIIIの患者さんは.血清腫瘍マーカーと胸部.腹部.骨盤のCTスキャンで評価されました。
患者さんは.残存腫瘤の有無と血清腫瘍マーカーの状態によって分類されました。 残存病巣がなく.腫瘍マーカーが正常であれば.それ以上の治療は行わず.サーベイランスを行います。 病変が残存しているが腫瘍マーカーが正常な患者さんには.残存病変の腫瘍活性を評価するためにPET（ポジトロン断層法）が推奨されます。 偽陽性の発生を抑えるため.PET検査は化学療法終了後6週間以内に行う必要があります。 結節性疾患などのサルコイドーシスが偽陽性の原因となることが多いので.注意が必要です。 PET検査が陰性であれば.それ以上の治療は必要ありませんが.再発の有無を注意深く観察する必要があります。 結果が陽性であれば.外科的切除生検（カテゴリー2B）.または緩和治療を検討する必要があります。 また.放射線治療（区分2B）も検討されることがあります。
PET検査ができない患者さんには.CT検査の結果に基づいて化学療法後の管理を行います。 残存病変が3cmを超える場合.これらの患者の約25％は肥沃なセミノーマまたは以前に確認されていない非セミノーマ性細胞腫瘍であるため.最善の管理について議論がある。 管理方法としては.手術（カテゴリー2B）.放射線治療（カテゴリー2B）.経過観察があります。 手術を選択した場合は.残存病変の切除や多点生検が行われます。 完全な両側または修正後腹膜リンパ節郭清（RPLND）は.セミノーマ患者における技術的な困難さと.広範な線維化によって生じる可能性のある病原性の増加の両方から.実施されない。 残存病変が3cm以下の場合は.経過観察になります。
再発病変の治療は.再発時のステージに応じて開始されます。 腫瘍マーカーの上昇や腫瘤の拡大を示唆するCTスキャンがある患者さんには.レスキュー治療が推奨されます。 セミノーマと非セミノーマのレスキュー治療は似ているので.非セミノーマのセクションでさらに説明します。
縦隔などの生殖腺以外の部位に発生したセミノーマの患者さんには.リスク層別化に従って標準的な化学療法レジメンを用いて治療します。 進行性セミノーマの患者さんの約90％は.白金製剤を含むレジメンの化学療法で治癒します。
非好中球性細胞腫瘍
経鼠径部睾丸摘出術後の病期分類に応じた治療法には.観察.化学療法.RPLNDがある。RPLNDのタイミングは様々だが.非セミノマト系腫瘍の患者のほとんどは.診断または治療上の理由から治療過程のある時点でRPLNDを受ける。両側切除の主要後障害は逆行性射精で.これにより不妊になることがある。 神経切断術では.9割の患者さんで射精機能が保たれています。 ステンシル切除により.対側の交感神経幹.節後交感神経線維.下腹神経叢が回避され.80％の患者で射精機能が温存される。 結論として.腹腔鏡下RPLND治療よりも開腹による神経温存RPLND治療が推奨される。
サンプリングが不完全だと偽陰性になる懸念があり.腹腔鏡下切除術の有効性に関する報告はない。 化学療法の推奨サイクル数はリンパ節転移の陽性数に基づいているため.サンプリングが不完全だと治療が不十分となる可能性があります。
ステージIA
睾丸摘出術後のIA期の患者の管理には.（1）監視下（コンプライアンスが良好な患者向け）または（2）開腹神経温存RPLNDの2つの選択肢がある。それぞれのアプローチの治癒率は95％以上である。 しかし.監視を選択した患者の高い治癒率は.患者が定期的なフォローアップ検査と20〜30％の患者の再発後のフォローアップ化学療法を遵守することに依存しています。 フォローアップ検査として.1年目は2〜3ヶ月に1回.2年目は3〜4ヶ月に1回.腹部骨盤のCTスキャンを監修している。 腫瘍マーカーと胸部X線写真は.1年目は1-2ヶ月に1回.2年目は2ヶ月に1回オーダーされます。
協力できない患者さんには.RPLNDで対応します。 開腹神経温存RPLNDは.正確な術前病期分類を確保するため.CTスキャン後4週間以内.血清腫瘍マーカー再検査後7-10日以内に実施されることが多い。 切除したリンパ節に腫瘍の転移が認められない場合（pN0）.RPLND後の補助化学療法は必要ない。 しかし.切除したリンパ節に腫瘍が見つかった場合.補助化学療法を行うかどうかは.リンパ節への浸潤のグレードと患者さんの監督へのコンプライアンスによって決まります。 pN2またはpN3の患者には.化学療法が監督よりも望ましい。 推奨されるレジメンはEPまたはBEPで.pN1またはpN2にはどちらかのレジメンを2サイクル.pN3患者にはEPを4サイクル.BEPを3サイクル（できれば）投与することが推奨されます。
ステージIB
Open nerve-preserving RPLNDはIB期の患者さんに対する治療法の一つであり.その後の補助療法はIA期の患者さんと同様である。 もう一つの選択肢は，BEPを2サイクル行った後の神経温存型RPLNDまたは監視（TEST-8）である（カテゴリー2B）。 最終的には.コンプライアンスが良好なT2患者において.監視のみ（カテゴリー2B）を実施することが可能である。 睾丸摘出術後に監督のみを受けている患者において.血管浸潤は再発の重要な予後因子である。 血管浸潤を伴うT2症例では.50％が再発するため.一般に監修は推奨されない。 コンプライアンスが良好な患者さんには.個別に例外を認める場合があります。 T2病変の患者さんに管理を選択した場合.患者さんも医師もフォローアップの推奨事項に従う必要があります。
ISステージ
IS期の患者は.マーカーの持続的な上昇を示すが.画像上では病変の証拠がない。 これらの患者さんには.EP4サイクルまたはBEP3サイクルの標準化学療法（TEST-6）を行う必要があります。 これらの患者はほとんど播種性病変を有するため.いずれのレジメンも最初の開腹神経温存RPLNDより望ましい。
ステージIIA.IIB
IIA期の非好中球性腫瘍の患者さんの治療は.血清腫瘍マーカーのレベルにより異なります。 腫瘍マーカー値が常に上昇している場合は.EP4サイクルまたはBEP3サイクルの化学療法を行い.その後神経温存のための開腹RPLNDまたは監視を行うべきである。
腫瘍マーカーが陰性の場合.治療法には2つの選択肢があります。 EP4サイクルまたはBEP3サイクルの化学療法（カテゴリー2B）の後.神経温存RPLNDまたは監視（TEST-7）を開腹して治療することも可能です。 この治療法は.病変が複数ある場合に最も適しています。 さらに.同定されたリンパ節陽性の数と患者のコンプライアンスに応じて.開腹神経温存RPLND後に補助化学療法または監視療法を行うこともある。 例えば.コンプライアンスが良好なpN1患者には監視が望ましいが.pN2患者には化学療法が望ましく.pN3患者には監視は勧めないということである。 推奨される化学療法は.BEPまたはEPの2サイクルで.無再発生存率はほぼ100％です。
II期の患者さんに対する治療は.腫瘍マーカーのレベルや画像診断の結果によって異なります。 腫瘍マーカーが陰性の場合.CT所見で治療期間を決定します。 画像異常所見がリンパドレナージ領域に限定されている場合.治療法として2つの選択肢があります。 一つは開腹による神経温存RPLNDで.II期A患者はアジュバント化学療法（TEST-9）で治療すること。 第二の選択肢は.EP4サイクルまたはBEP3サイクルの化学療法後.神経温存RPLNDの開腹手術または監督（TEST-8）である。 転移病巣がリンパドレナージ領域に限局していない場合（例：リンパドレナージ領域外の多発性リンパ節転移），open RPLNDではなく，同様の化学療法が推奨される。
ステージIICおよびIII
IIC期およびIII期の患者さんには.リスク層別化に従って化学療法が行われます。 同様に.生殖腺以外の後腹膜や縦隔を原発部位とする患者さんには.初回化学療法が行われます。 このリスク層別化は.最大限の効果を維持しながら毒性を軽減することを目的とした化学療法の研究から導き出されたものです。
1970年代に研究されたシスプラチン.ビンクリスチン.ブレオマイシンからなる初期の化学療法は.転移性GCT患者の70-80%に完全寛解を達成した。 これらのレジメンは.神経筋毒性.骨髄抑制またはブレオマイシン関連肺線維症による死亡.レイノー現象などの重篤な有害事象と関連していた。
シスプラチン.ビンクリスチン.ブレオマイシンを用いたレジメンは高い治癒率と毒性を示すことから.患者をリスクに応じて層別化することが行われています。 病変の程度と血清腫瘍マーカーレベルが重要な予後因子として同定され.患者を低リスクと高リスクのカテゴリーに分類するモデルが確立されました。
低リスク（IIC期およびIIIA期）の非好中球性細胞腫
低リスクのGCTに対する治療計画は.最大限の有効性を確保しつつ.毒性の低減に重点を置いて設計されています。 現在.米国では.低リスクGCT患者に対する標準的な治療法として.EP4サイクルまたはBEP3サイクル（TEST-B）の2つがあります。 これら2つのレジメンは忍容性が高く.低リスクの患者さんでは約90％の治癒率が得られています。
中リスク（IIIB期）および高リスク（IIIC期）の非好中球性細胞腫
転移性GCTの患者さんの20～30％は.従来の白金製剤を用いた治療では治癒しません。 これらの患者さんでは.診断時の予後不良因子として.肺外臓器転移.血清腫瘍マーカーの高値.縦隔に発生する非単細胞性腫瘍などがあります28。これらの危険因子を持つ患者さんについては.臨床試験により予後の改善が目指されています。
中等度リスクの患者さんでは.BEPを4サイクル行う標準治療で約70％の治癒率が得られています。 一方.リスクの高い患者さん（IIIC期）では.BEP療法を4サイクル実施しても.持続的な完全寛解が得られるのは50％未満であり.臨床試験が治療の選択肢となっています。 ブレオマイシンに耐えられない患者には.エトポシド.イソシクロホスファミド.シスプラチンを4サイクル投与する（VIPレジメン）ことが推奨されています。
脳転移が検出された患者さんには.初回化学療法に放射線療法を組み合わせて治療する必要があります。 また.臨床的な適応があれば.手術の適応となることもあります。
IIC期およびIIIACIIIC期非好中球性細胞腫の化学療法後の管理
導入化学療法後に腹部と骨盤のCTスキャンと血清腫瘍マーカー分析を行うべきである。 残存病変のPET検査は.ある程度の予測可能性を持っています。 完全寛解が達成され.腫瘍マーカーが陰性の場合.2つの管理オプションがある：管理（カテゴリー2B）または開腹による神経温存RPLND（カテゴリー2B）である。 残存病変が残っていても血清腫瘍マーカーが正常であれば.すべての残存病変を摘出する必要があります。 壊死した破片や成熟した奇形腫が見つかっただけなら.それ以上の治療は必要なく.標準的な観察が開始されるべきです。 さらに15％の患者さんには.まだ発生可能な残存腫瘍があり.2サイクルの化学療法（EP.VelP［パクリタキセル／イソホスファミド／シスプラチン］.またはTIP［ビンクリスチン／イソホスファミド／シスプラチン］）が必要となります。
無病生存期間に入ったら.標準的な経過観察を開始する。 一次治療で完全寛解に至らず.切除不能な病変を有する患者さんには.救援療法を行う必要があります。
レスキューセラピー
一次治療で完全寛解に至らなかった患者さんは.予後良好群と予後不良群に分けられます。 予後良好な因子としては.腫瘍が精巣に由来すること.一次治療で完全寛解が得られること.血清マーカー値が低いこと.病巣が小さいことなどが挙げられます。 これらの特徴を持つ患者さんに対する標準治療は.シスプラチンおよびイソホスファミドとビンクリスチンまたはパクリタキセルの併用療法（TEST-C）を4サイクル行うことでした。 ビンクリスチンを終了した患者さんの50％が完全寛解を達成し.25％が持続的完全寛解を達成しました。 不完全寛解が続く場合や救援療法後に再発した場合は.自家幹細胞補助を伴う大量化学療法が望ましい。 切除可能な単部位転移がある場合は.外科的救済を考慮することがあります。 その他の選択肢としては.臨床試験への参加や最善の支持療法があります。
従来の救済療法では予後が不良であった患者（例：一次治療で不完全寛解）.および三次救済療法が必要な患者には.自己幹細胞支持の大量化学療法（カテゴリー2B）.臨床試験への参加.または最善の支持療法が考慮される場合がある。 第三選択治療は.高用量シスプラチン＋エトポシド＋シクロホスファミド（またはイソシクロホスファミド）の2サイクルで.15〜20％の患者さんで完全寛解が得られる可能性があります。
高用量レジメンを検討している患者さんには.予後因子を適用して治療法を決定しています。 高用量レジメンは.主要部位が精巣であり.一次治療でマーカーが上昇した患者の二次治療に推奨されます。 白金製剤を含むレジメンによる大量化学療法の予後不良因子としては.血清HCG濃度の上昇.縦隔における原発.シスプラチンに対する感受性の欠如（絶対的難治性疾患）などが挙げられる。 このような特徴を持つ患者さんは.この治療が奏功しないことが多く.特に縦隔原発や単一部位転移を持つ患者さんは.治験的治療や外科的切除を検討する必要があります。
唯一の例外は.血清腫瘍マーカーが上昇し.実質的な転移部位（多くの場合.後腹膜）があり.外科的切除を受けるまれな患者である35。 白金製剤抵抗性の前治療歴のある胚細胞腫瘍で再発した場合.推奨される緩和的二次救済レジメンの1つはゲムシタビンとオキサリプラチンの併用療法です（クラス2A）。 この推奨は.第Ⅱ相試験のデータに基づくものである。 これらの試験は.再発またはプラチナ製剤抵抗性のGCT患者さんにおけるゲムシタビン＋オキサリプラチン（GEMOX）の有効性と毒性を検討したものです。 見つかった毒性は血液学的なもので.管理可能なものでした。 これらの結果は.ゲムシタビンとオキサリプラチンの併用が.白金製剤抵抗性の精巣GCT患者に対して安全であり.長期生存の機会を提供するものであることを示しています。