結核性髄膜炎は小児結核の中で最も重要なタイプで.通常.結核の初感染後3カ月から1年以内に発症し.ほとんどが1歳から3歳の小児に見られます。 結核性髄膜炎の発症から死亡までの期間は約3〜6週間であり.小児結核による最も重要な死因である。 抗結核薬の導入以前は.死亡率はほぼ100％だった。 BCG接種と結核対策が導入されて以来.発症率は著しく低下し.予後も大きく改善されました。 しかし.診断が適時でなく.治療が適切でない場合.死亡率や後遺症の発生率が高いことに変わりはありません。 そのため.早期診断と適切な治療が予後を改善する鍵となります。
結核性髄膜炎の臨床症状。
結核性髄膜炎の発症は遅いことが多いが.突然発症する例もある。
A. 典型的な結核性髄膜炎の臨床症状は3期に分けられる。
1.前駆期(初期)。
一般に発症は遅く.イライラ.泣き虫.あるいは精神的な無気力.鈍感.眠気.凝視.食欲不振.衰弱.微熱や便秘.原因不明の反復性嘔吐など.元の結核に基づく気質の変化が見られます。 年長児は頭痛を訴えることがあり.最初は断続的で.その後持続することがあります。 乳幼児は顔をしかめたり.手で頭をたたいたり.泣いたりすることがあります。
2.髄膜刺激性（中間期）。
約1～2週間 主に髄膜及び頭蓋内圧の上昇。 微熱.頭痛の増大が続くことがある。 しばしば噴出す嘔吐.感覚過敏.眠気.意識障害などが起こることがあります。 髄膜刺激性の典型的な徴候は.通常年長児に見られるが.乳幼児では.主に充実性または膨隆性の前庭.腹壁反射の喪失.腱反射の亢進が特徴的である。 病気が進行し続けると.乳児は昏睡状態に陥り.けいれん発作を起こすことがあります。 脳神経の障害で最も多い症状は.顔面神経.眼神経.外転神経の麻痺で.ほとんどが片側性で.鼻唇溝の消失.眼瞼下垂.外眼筋.複視.瞳孔の散大などで現れます。
3.後期(昏睡期)。
1～2 週間程度：錯乱.半意識.昏睡の増強を伴う痙攣を繰り返し.瞳孔散大.光反射消失.呼吸リズム不規則.あるいは潮音呼吸や無呼吸を伴うこともある。 代謝性アシドーシス.脳性ナトリウム鉄欠乏症.低カリウム血症などの水・電解質代謝異常がしばしば見られる。 やがて体温が40℃以上に上昇し.呼吸・循環不全により死に至ることもある。
非定型結核性髄膜炎。
1.年長児の結核では.隠れ病巣の突然の破壊により.脳実質がほとんど侵される。 多数の結核菌が脳脊髄路に侵入し.髄膜に急性反応を起こす。 発症は急激で.発熱と痙攣が突然起こり.明らかに髄膜の炎症が見られるが.肺などには明らかな結核性病変がないこともある。
2.頭蓋内圧が持続的に高く.低体温.進行性の頭痛.徐々に増加するジェット嘔吐を伴う兆候が見られることがあります。 脳脊髄液圧の上昇.白血球の軽度増加.蛋白の増加.糖の減少.塩化物は正常.脳超音波検査では脳室の拡張や正中変位を示唆.脳スキャンでは放射性トレーサー濃度の高い部分があり.脳膿瘍や脳腫瘍と誤診されやすいとされています。
3.中耳や乳様結節の広がりによるものでは.発熱.耳痛.嘔吐で始まることが多く.急性中耳炎と誤診されやすく.髄膜刺激症状が現れると.脳化学反応を伴う中耳炎.神経局在制限症状が現れると.脳膿瘍と誤診されやすくなっています。
全身性血行性結核の生後6カ月未満の乳児では.結節性脳炎.発熱.肝・脾リンパ節腫大に続発.あるいは併発し.胸部X線写真で乳白色の結核を認めることがあるが.皮疹を伴うことがある。
結核性髄膜炎の診断と鑑別診断。
小児結核性髄膜炎の早期診断は.早期かつ合理的な治療の前提である。 中国における最近の報告によると.本疾患の初期症例は一人も死亡していないが.中期稜で治療した症例の4.8〜24％が死亡.後期で治療した症例の40.6〜72.4％が死亡しているとされている。
I. に基づいて診断する。
1.病歴と臨床症状
早期診断には.詳細な病歴.徹底した臨床観察.そして病気に対する高い警戒心が必要です。 原発性肺結核や角化型結核の小児で.原因不明の症状.特に麻疹や百日咳の後に発熱や嘔吐を呈する場合は.本症の可能性を検討する必要があります。 その他.明らかな原因のない嘔吐.気質の変化.頭痛.頚部抵抗.発熱が持続し.抗感染症効果がない場合.結核への曝露歴.結核の既往歴を聴取し.結核髄膜炎が疑われれば.脳脊髄液検査を実施する。
2.X線検査。
結核の子供の約42〜92％は肺に結核病変があり.そのうち約44％は角化型である。 したがって.この病気が疑われるときは胸部X線検査を行い.肺に結核が見つかれば.特に角化型であれば診断に役立ちますが.胸部X線が正常でも結節性脳症が否定されることはないのです。
3.脳脊髄液の検査
(1) 定期検査 結核性髄膜炎では.脳脊髄液圧が上昇し.透明またはガラス状.やや白濁した外観となり.細胞数は通常0.05〜0.5×109/L.（50〜500/mm3）.急性進行期や結核が破綻すると著しく増加し.1×109/Lを越えることもあります。 病初期の細胞数では0.05×109/L以下になるか正常でも問題ないと考えられます。 病気の初期には.細胞数が0.05×109/L以下であったり.正常であったりすることもあります。 細胞分類は単球が主体で.70～80％を占め.初期には好中球が50％を超える場合もある。 グルコースの定量は.初期には正常であっても.その後徐々に低下し.1.65mmol/L（30mm/dl）を下回ることが多いようです。 脳脊髄液のグルコース量は血中グルコースの60～70％であるため.血中グルコースと脳脊髄液グルコースを同時に測定し.比較する必要がある。 塩化物濃度は102.6mmol/L（600mg/dl）以下.あるいは85.5mmol/L（500mg/dl）以下であることが多い。 グルコースとクロライドの同時減少は.結核性髄膜炎に典型的である。 小さな直立試験管で12〜24時間後にガーゼカーテン状の膜ができ.この膜か脳脊髄液沈殿物を抗酸菌や直接蛍光抗体で染色して結核菌を見つけることができる。 脳脊髄液の結核菌培養やモルモットへの接種は最終的な診断の確定に役立つが.時間がかかり.早期診断の意義は少ない。 培養が陽性の場合は.化学療法を調整する際の参考として.薬物検査を実施する必要があります。
(2) リンパ球変敗検査：3H-TdRを基準として脳脊髄液リンパ球変敗率を測定する。 結核性髄膜炎ではPPD刺激下で脳脊髄液リンパ球変敗率が有意に上昇し.早期診断に有用である。
(3) 免疫グロブリン測定：脳脊髄液中の免疫グロブリンの測定は.髄膜炎の鑑別診断に一定の意義がある。 結節では脳脊髄液でIgGが優位に上昇.ケモブレインではIgGとIgMが上昇.ウイルス性脳ではIgGが軽度上昇.IgMは上昇しない。
(4) 乳酸および乳酸脱水素酵素測定：リゾチーム指数測定.脳脊髄液抗結核抗体測定。 (4) 乳酸および乳酸脱水素酵素測定：リゾチーム指数および脳脊髄液抗結核抗体測定。 どれも識別に役立つものばかりです。
4.その他のテスト
(1) ツベルクリン反応陽性は診断に有用であるが.陰性でも本疾患を除外することはできない。
(2)眼底検査で脈絡膜に結核性結節を認める。 脳脊髄液の変化が決定的となる。
(3) 末梢血液像では.総白血球数および好中球比率の上昇を認める。 軽度の貧血。 血圧が上がりますが.正常な場合もあります。
(2) 差分アサーション。
結核性髄膜炎は.以下の疾患との鑑別が必要です。
1.敗血症性髄膜炎。
年長児では.脳実質下の結核性病変の破壊が原因である可能性がある。 年長児では.大量の結核菌がクモ膜下腔に突然侵入して急性発症したため.脳脊髄液細胞が著しく上昇し.好中球の割合が高くなることがあり.乳幼児では結節性脳に続く急性血行性播種により.敗血症性髄膜炎と誤診されることがあります。 しかし.敗血症性髄膜炎は.発症がより急性であること.病変が主に頭部にあるため脳神経の損傷が少ないこと.治療後すぐに脳脊髄液乳酸値が正常に戻ることなどで鑑別することができます。 しかし.未治療の敗血症性髄膜炎の場合.脳脊髄液の変化は結節性脳と容易に区別できないため.病歴と合わせて分析する必要があります。
2.ウイルス性髄膜脳炎。
脳脊髄液の細胞は軽度から中等度に上昇し.単核球が主体で.蛋白の上昇は結節性脳炎との鑑別が必要です。 しかし.ウイルス性髄膜脳炎は急性に発症し.早期に髄膜の炎症が起こり.呼吸器症状や消化器症状を併発することがあります。 脳脊髄液のグルコースとクロライドはほぼ正常で.乳酸含量は300mg/L以下である。
3.新規クリプトコックス髄膜炎。
臨床症状や脳脊髄液の日常的な生化学的変化は非常によく似ているが.クリプトコッカス髄膜炎の発症はかなり遅く.脳圧の著しい上昇.激しい頭痛.視覚障害などを伴うが.脳神経は一般に傷つかず.一時的に症状が緩和されることもある。 診断は.脳脊髄液の塗抹標本にクリプトコッカスの芽胞が認められるか.Stachybotrys培養でCryptococcus novelisが増殖することによって確定される。