結核性髄膜炎は.肺外結核の中で最も重篤な病態であり.結核による死亡原因の第1位である。 BCG接種の普及と結核対策により発生率は大幅に減少したが.近年は特に薬剤耐性結核の増加が顕著である。
I. 臨床症状
(1) 前駆期（初期）：約1〜2週間.微熱.食欲不振.睡眠障害.痩せ.便秘.原因不明の嘔吐などに加え.精神状態の変化などが前駆症状として現れる。 年長児は頭痛を訴えることがあるが.最初は軽度か非持続的である。 乳幼児では.発症が早く.前駆期が短いか.全くないこともあり.髄膜刺激性の発症となります。
(2)髄膜刺激症状（中期）：約1〜2週間.頭痛が持続・悪化.嘔吐が増加し.ジェット状になることもある.嘔吐はすべての年齢層で最も多い症状である。 徐々に眠気が現れ.あるいは眠気と落ち着きのなさを交互に繰り返す。 感覚過敏があり.触ったり検査したりすると痛くて叫ぶことがある。 痙攣発作が起こることがありますが.その後も意識はあります。
この時期の徴候としては，前庭の膨隆，襟の緊張，Kernig徴候，Brudzinski徴候，Babinski徴候などがある． 通常，表層反射は弱いか消失し，腱反射はしばしば過敏である． さらに.筋肉の震えや皮膚の赤い跡があります。
眼瞼下垂.外眼筋.複視.瞳孔散大.広頚神経や顔面神経の麻痺など.脳神経系の障害がよく見られる。
この段階では.すでに高熱.呼吸の異常.瞳孔の不同.眼底の視神経浮腫など.頭蓋内圧や水頭症の兆候や症状が見られる患者さんが多く.やがて角膜弓部や片麻痺.四肢の強直が現れることもあります。
(3) 昏睡期（後期）：約1～3週間.上記の症状が徐々に悪化し.意識が朦朧として半昏睡から完全な昏睡状態になり.多くは痙攣が起きて昏睡状態になった後です。 間代性または強直性の痙攣が頻繁に起こる。
頭蓋内圧の上昇と水頭症がより顕著になる。 末期には手足が弛緩して麻痺し.尿閉が起こり.すべての反射が消失し.あるいは脳が強直状態になる。
診断名
臨床症状＋補助的検査
臨床検査
1.末梢血白血球数が正常または軽度である。
脳脊髄液圧は上昇し.外観は肉眼的にガラス状で.白い繊維状の膜が数時間見えることもあります。 白血球は数十～数百個あり.ほとんどが混在しており.約85％の症例で単球が優勢です。 タンパク質は軽度から中等度に上昇し.塩化ナトリウムとグルコースはほとんど減少しています。
3.病態の基礎
(1)髄液細菌塗抹や細菌培養の検出率は低く.TB-SPOT検査は陽性率を高める。
(2) 皮膚ツベルクリン反応検査。
(3) 早期診断：CSFからのDNA検出には.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）がよく使われます。
また.酵素結合免疫吸着法（ELISA）を用いて髄液中の結核抗体を検出することもできます。 この2つの検査を併用することで.診断の信頼性が高まります。 ただし.偽陽性.偽陰性の可能性があることを念頭に置く必要がある。
その他の補助的な検査
1.X線検査 胸部X線検査は.結核病変を発見するために特に重要である。
2.CT・MRI検査 脳のCTでは約半数の症例で異常が見られる。 炎症性滲出液は脳の基底膜プールと側頭裂を満たす。 一部の患者では.脳実質に直径0.5〜125pxの結核腫を示し.単発または多発で.多くは前頭葉.側頭葉.頭頂葉に存在する。 エンハンスメントスキャンでは.円周方向のエンハンスメントまたは密度の増加が確認された。
Gd-DTPA enhancementによる脳MRでは.basal poolなどの領域が増強され.脳実質内の結核腫や小さな梗塞病巣が発見しやすくなる。
合併症
1.結核の全身症状。
2.脳病変による全脳または局所症状：四肢の運動障害.感覚障害.二次性てんかん.意識障害.脳幹の諸症状。
IV.治療
1.一般的な処置 以下の処置を徹底すること。
(1)開放性結核の患者との接触を断つ。
(2)厳重なベッドレスト.栄養を豊富にとること。
(3)丁寧なケア：患者の体位を変える.患者の目.粘膜.皮膚のケア.皮膚の床ずれの防止.昏睡状態の患者への経鼻栄養の適用など。
(4) 入院治療が望ましいが.外来治療は条件が整わない場合にのみ検討し.経過観察.治療の遵守を強化する。
治療の原則は.早期かつ徹底した治療（不断の治療と長期的な治療）です。
現在.結核髄膜炎の治療は.ストレプトマイシン（SM）.イソニアジド（INH）.リファンピシン（RFP）.ピラジナミド（PZA）の併用がほとんどです。 このうち.イソニアジドINHが主流で.治療の最初から最後までずっと適用される。 治療期間は1～1.5年.または脳脊髄液が正常化してから6ヶ月以上です。
ホルモン療法は.有効な抗結核薬と同時に行うことが原則で.投与量や投与期間も適度であることが必要です。
IV.予後
早期に診断し.計画的に治療すれば予後は良好ですが.治療が遅れたり.計画的でない場合は.四肢麻痺.けいれん.水頭症などの重篤な後遺症を残すことが多くあります。 治療後の再発率は通常5％から10％です。