結核性髄膜炎は.結核菌によって引き起こされる脳血管障害であり.近年.その発症率は徐々に増加していますが.その原因はよくわかっておらず.環境汚染との関連が推測されています。 典型的な症例は比較的診断が容易ですが.非典型的な症例も多く.治療が遅れると重大な後遺症を引き起こし.患者の生命に関わることもあります。
はじめに
結核性髄膜炎は小児結核の中で最も重要なタイプで.通常.結核の初感染から3カ月から1年以内に発症し.多くは1歳から3歳の小児に見られます。 結核性髄膜炎の発症から死亡までの期間は約3〜6週間で.小児結核の最も重要な死因となっています。 抗結核薬の導入以前は.死亡率はほぼ100％だった。
BCG接種と結核対策が導入されて以来.発症率は著しく低下し.予後も大きく改善されました。 しかし.診断が適時でなく.治療が適切でない場合.死亡率や後遺症の発生率が高いことに変わりはありません。 そのため.早期診断と適切な治療が予後を改善する鍵となります。
病態の解明
国のデータによると.結核性髄膜炎1180例のうち44.2％が角化型結核と診断され.結核性髄膜炎152例のうち143例（94％）が他臓器結核と関連し.142例（93.4％）が肺結核と関連しており.角化型が最も多くなっていることがわかった。 その中で最も多かったのが.角化型結核であった。
一次結核病巣が定着すると.病巣内の結核菌が血流によって髄膜や脳実質.脊髄にとどまり.結核結節や結核腫などの隠れ結核病巣を形成することがあります。 上記の病変が一旦崩れた場合。 結核菌が直接クモ膜下腔に入り込み.結核性炎症を起こす。 また.中耳.乳様突起.頚椎.頭蓋骨など脳に隣接する組織の結核病変が直接広がり.髄膜に侵入することもありますが.これはあまり一般的ではありません。
結核性髄膜炎の発症は.一次結核発症時のボディパッチの高度の過敏性に関連している。 病態としては.結核性髄膜炎は結核の二次病変であるため.一次病変の発見を重視する必要があります。 しかし.原病変が治癒していたり.見つからない場合も少なからずあり.そのような場合には誤診を避けるために警戒が必要である。 病理学的タイピング
1.プラズマタイプ
2.低位脳髄膜脳炎
3.髄膜脳炎
4.結核性脊髄軟膜・硬膜炎
クリニカルプレゼンテーション
結核性髄膜炎の発症は遅いことが多いが.突然発症する例もある。
(a) 典型的な結核性髄膜炎の臨床症状は.3つの段階に分けられる。
1.前駆期（初期）は約1～2週間続き.一般に.イライラ.泣き虫.あるいは精神的無気力などの気質の変化.鈍感.眠気や落ち着きのない睡眠.凝視.食欲不振.やせ.微熱.便秘.原因不明の反復性嘔吐などでゆっくり始まる。 年長児は頭痛を訴えることがあり.最初は断続的で.その後持続することがあります。 乳幼児は顔をしかめたり.手で頭をたたいたり.泣いたりすることがあります。
2.髄膜刺激期（中期）は約1～2週間続き.主に髄膜圧と頭蓋内圧の上昇を特徴とします。 微熱.頭痛の増大が持続することがある。 嘔吐は頻繁に起こり.しばしば噴出し.感覚過敏が見られることもあり.眠気や意識障害が徐々に現れてきます。 髄膜刺激性の典型的な徴候は.通常年長児に見られるが.乳幼児では.主に充実性または膨隆性の前庭.腹壁反射の喪失.腱反射の亢進が特徴的である。 病気が進行し続けると.乳児は昏睡状態に陥り.けいれん発作を起こすことがあります。
主な症状は顔面神経.眼球神経.外転神経の麻痺で.ほとんどが片側性です。
約1～2週間の後期（昏睡期）には.痙攣.半昏睡.昏睡を繰り返し.瞳孔散大.光反射消失.呼吸リズム不規則.潮音呼吸や無呼吸まで見られるようになります。 代謝性アシドーシス.脳性鉄・ナトリウム喪失症候群.低カリウム血症などの水・電解質代謝異常がしばしば見られる。 やがて体温が40℃以上になり.呼吸・循環不全で死に至ることもある。
(二 非定型結核性髄膜炎
1.年長児の結核性髄膜炎では.隠れた病変によって脳実質が突然破裂することがよくあります。 多数の結核菌が脳脊髄路に侵入し.髄膜に急性反応を起こす。 発症は急激で.発熱と痙攣が突然起こり.明らかに髄膜の炎症が見られるが.肺などには明らかな結核性病変がないこともある。
2.持続的な頭蓋内圧の高さ.低体温.進行性の頭痛.徐々に増加するジェット嘔吐の兆候が見られることもあります。 脳脊髄液圧の上昇.白血球の軽度増加.蛋白の増加.糖の減少.塩化物は正常.脳超音波検査では脳室の拡張や正中変位を示唆.脳スキャンでは放射性トレーサー濃度の高い部分があり.脳膿瘍や脳腫瘍と誤診されやすいとされています。
3.中耳や乳様結節の広がりによるものでは.発熱.耳痛.嘔吐で始まることが多く.急性中耳炎と誤診されやすく.髄膜刺激症状が現れると.脳化学反応を伴う中耳炎.神経局在制限症状が現れると.脳膿瘍と誤診されやすくなっています。
全身性血行性結核の生後6カ月未満の乳児では.結節性脳炎.発熱.肝・脾リンパ節腫大に続発.あるいは同時に発疹を伴うことがあるが.胸部X線写真で角化した肺結核を確認することがある。
診断と鑑別診断
小児結核性髄膜炎の早期診断は，早期かつ合理的な治療の前提である。 中国での最近の報告によると，早期症例では死亡例はなく，中期症例では4.8-24％，後期症例では40.6-72.4％であった。
(a) 診断基準
早期診断には.詳細な病歴.徹底した臨床観察.そして病気に対する高い警戒心が必要です。 原発性肺結核や角化型結核の小児で.原因不明の症状.特に麻疹や百日咳の後に発熱や嘔吐を呈する場合は.本症の可能性を検討する必要があります。 その他.原因不明の嘔吐.気質の変化.頭痛.頚部抵抗.発熱の持続.抗感染症の効果がない小児などでは.結核との接触歴.結核の既往歴を聴取する必要があります。
肺に結核がある小児の42〜92％にX線検査が行われ.そのうち44％は角化型である。 したがって.この病気が疑われる場合は.胸部X線検査を行い.特に角化型であれば肺の結核の診断に役立ちますが.胸部X線検査が正常であっても結節性脳を否定することはできないのです。
3.脳脊髄液の検査
(1) 定期検査 結核性髄膜炎では.脳脊髄液圧が上昇し.透明またはガラス状.やや濁った外観となり.細胞数は一般に上昇する。 しかし.病気の初期には.細胞数が正常であることもあります。 タンパク質の定量は.ほとんどが0.4g/L以上.通常は1～3g/Lで増加する。3g/Lを超える場合は.真珠腫性網膜癒着.あるいは脊柱管閉塞を考慮する必要がある。 糖の定量は.初期には正常で.後に徐々に減少する場合があります。
脳脊髄液の糖濃度が低下する。 塩素濃度が低下することが多い。 グルコースとクロライドの両方が減少するのは.結核性髄膜炎の典型的な例である。 小さな直立試験管で12〜24時間後にガーゼカーテン状の膜ができ.この膜や脳脊髄液の沈殿物を制酸剤や直接蛍光抗体で染色して結核菌を見つけることができる場合があります。
(2) リンパ球転換率検査 3H-TdR 基準法により脳脊髄液リンパ球転換率を測定できる。 結核性髄膜炎では.PPD 刺激下で脳脊髄液リンパ球転換率が有意に上昇し.早期診断に有用である。
(3) 免疫グロブリン測定 脳脊髄液の免疫グロブリン測定は.髄膜炎の鑑別診断にある程度の意義がある。 結節では脳脊髄液でIgGが優位に上昇し.ケモブレインではIgGとIgMが上昇.ウイルス脳ではIgGが軽度上昇.IgMは上昇しない。
(4) 乳酸および乳酸デヒドロゲナーゼ測定法 リゾチームインデックスアッセイと脳脊髄液抗結核抗体検査。 脳脊髄液PCRによる結核抗原の検出など。
4.その他のテスト
(1) ツベルクリン反応陽性は診断に有用であるが.陰性でも本疾患を除外することはできない。
(2)眼底検査で脈絡膜に結核性結節を認める。 脳脊髄液の変化の有無が決定的となる。
(3) 末梢血液像では.総白血球数および好中球比率の上昇を認める。 軽度の貧血。 血圧が上昇するが.正常である場合もある。
(ii) 微分化
結核性髄膜炎は.以下の疾患との鑑別が必要です。
1. 敗血症性髄膜炎
2. ウイルス性髄膜脳炎
3.新型クリプトコッカス髄膜炎
治療法
(i) 一般的な取り扱い
初期の場合は入院して安静にし.ビタミン（A.D.C）.高タンパク質の栄養価の高い食事.昏睡状態の患者には経鼻栄養.飲み込めるようなら食べさせるようにするなどの治療が必要です。 部屋は定期的に換気と消毒を行い.新鮮な空気と良好な照明を確保する必要があります。 目.鼻.口のケア.寝返り.痔や肺うっ血の予防に注意する必要があります。
(ii) 抗結核治療
抗結核薬は.浸透性が強く.脳脊髄液中の濃度が高いものを選び.治療中は毒性副作用を観察し.同じ毒性副作用を持つ薬剤の併用はできるだけ避けることが望ましいとされています。 現在.一般的に使用されている治療薬は.イソニアジド.ストレプトマイシン.エタンブトール.パラアミノサリチル酸.リファンピシン.ピラジナミドである。
(副腎皮質ホルモンの投与
副腎皮質刺激ホルモンは.炎症反応を抑制し.抗線維化作用を有する。内膜炎を抑制し.中毒症状や髄膜刺激症状を速やかに軽減する。脳圧を下げ.脳浮腫を軽減し.脊柱管閉塞を予防する。 抗結核薬の補助薬として有効である。 一般に.早期の適用がより効果的です。 プレドニゾンとして1日1〜2mg/kgを6〜12週間経口投与し.徐々に減量し.症状が改善した4〜6週間後に投与を中止することが可能です。 または.デキサメタゾン0.25～1mg/kgを1日1回.分割して使用する。 急性期にはヒドロコディゾンを5-10mg/kg/日で3-5日間使用し.その後プレドニゾンの経口投与に変更することができます。
(iv) 対症療法
1.脳圧の上昇
(1) 20％マンニトール5～10ml/kg急速静注.必要に応じて4～6時間に1回.50％ブドウ糖2～4ml/kg鎮静.マンニトールと交互に静注する。
(2) アセタゾラミド 20～40mg/kg/日を2～3回に分けて3日間投与し.4日間中止する。
(3) 必要に応じて.脳室穿刺によるドレナージ.1 日 200ml 以内で 2～3 週間行う。
2.高熱と痙攣 ポストに従って治療する。
3.嘔吐のため.不十分な摂取量.脳性低ナトリウム血症は.必要な水とナトリウムを補充する必要があります。
(v)髄腔内投与
脳圧が高い.重度の水頭症.脊椎管閉塞があり.脳脊髄液糖の持続的な減少や蛋白の持続的な増加が認められる進行例では髄腔内注入を考慮することができ.注入前に相当量の脳脊髄液を放出することが望ましい。
(vi) 注意事項
1.不適切なタイミング
結核性髄膜炎を否定できない以上.非典型的な臨床症状や非典型的な脳脊髄液のために誤診され.治癒のための最良の時期を失ってはならないので.早期に治療する必要があります。 統計によると.抗結核治療を開始する最初の週.70％の寛解.抗結核治療を開始する2週目.50％の寛解.抗結核治療の前に3週間以上.効果が非常に悪い.死亡率が非常に高いです。
2.薬剤の組み合わせがない.治療経過が不十分である。
併用薬使用の原則：抗菌薬の使用で殺菌薬の第一選択.WHOは少なくとも3剤を推奨
イソニアジド.リファンピシン.ピラジナミドの併用療法が一般的である。 現在.主な第一選択抗結核薬が推奨されています。
3.ホルモン剤適正使用の有無
重症の結核性髄膜炎では.早期に一定量のホルモンを短期間塗布することで滲出液や脳浮腫を軽減し.必要に応じて髄腔内注射を行うことで合併症を予防することができます。 統計によると.生存率：ホルモン剤あり45％.ホルモン剤なし25％.6〜8週間のコースが適切です。
4.合併症の適時管理
結核性髄膜炎には.水頭症.脳脊髄くも膜炎.結核腫など.多くの合併症があります。 タイムリーに処置しないと.間違いなく結果に影響します。
5.混合感染の有無
結核性髄膜炎に細菌やウイルスの感染が伴う場合.これらの感染を適時に発見し治療しないと治療が困難になるため.臨床医による高い識別が必要である。
6.体の他の部位に結核の病巣があるかないかで.治療が困難になることがあります。
7.基礎疾患の有無
また.自己免疫疾患.HIV感染.腫瘍などの存在も治療を困難にします。
8.個人差
個人差により.抗結核薬に対する感受性が異なるため.必然的に治療効果に影響を与える。
結核性髄膜炎の予後について
近年.結核性髄膜炎の予後は.診断方法の改善や化学療法レジメンの開発・継続的な改善により.大きく向上しています。 早期かつ合理的な治療により.完治に導くことができます。
治癒の基準は
臨床症状や徴候が完全に消失し.後遺症がないこと。
脳脊髄液の検査が正常であること。
(3)治療経過後2年間の経過観察で再発がないこと。 診断が適時でない場合.治療が妥当でない場合.子供が幼い場合.病変が重篤な場合は.やはり死亡率が高い（15-36％）です。 治療中に再発した場合でも.再治療により予後を改善することが可能です。