くも膜下出血
概要
一次性くも膜下出血とは.脳の表面にある血管が破れ.くも膜下腔に血液が流れ込んだ状態を指します。 SAHの年間発症率は10万人あたり5～20人であり.頭蓋内動脈瘤によるものが多く.次いで脳血管奇形.高血圧性動脈硬化症.動脈炎.脳底部血管網異常.結合組織病.血液疾患.抗凝固療法の合併症などがあげられます。
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1.発症の形態：多くは感情的または労作的な条件下で急性に発症する。
2.主な症状：突然の激しい頭痛が起こり.軽減されずに持続するか.徐々に悪化する。多くは吐き気や嘔吐を伴い.一過性の意識障害やイライラ.せん妄などの精神症状を伴うこともある。
身体検査］。
髄膜刺激性の徴候は明らかで.眼底に硝子体下出血を認め.少数ながら軽度の片麻痺.失語症.運動神経麻痺などの局所神経障害の徴候を認めることがあります。
アンシラリーテスト
1.頭部CT：SAHの診断に好ましい方法であり.CTではクモ膜下腔に高密度の陰影が見られ.SAHの診断を確定することができます。 動脈瘤 また.ダイナミックCTは.出血の吸収.再出血の有無.二次脳梗塞.水頭症やその範囲などを把握するのに有効である。
2.脳脊髄液検査：通常.CT検査で診断が確定している場合は.ルーチン臨床検査として腰椎穿刺は行いません。 同質の血性脳脊髄液はくも膜下出血の特徴的な徴候で.新鮮な出血を示します。髄液が黄色っぽく.赤血球を含む食細胞.鉄を含むヘマトキシリン.ビリルビン結晶が認められる場合は.様々な期間のSAHが存在することを示唆します。
3.脳血管撮影：頭蓋骨内の異常な血管を発見することができます。
(1）脳血管撮影（DSA）：頭蓋内動脈瘤の診断に最も有用な方法で.陽性率は95％です。 瘤の位置.大きさ.動脈との関係.血管攣縮の有無を明確に示すことができます。 条件が許す限り.できるだけ早く全脳DSAを実施し.出血の原因を突き止め.治療法を決定し.予後を判定する必要があります。 しかし.血管造影は脳虚血や動脈瘤の再破裂など神経障害を悪化させることがあるので.脳血管攣縮や再出血のピークを避けて.つまり出血後3日以内や3週間以内が望ましいと言われています。
(2) CT血管造影（CTA）.MR血管造影（MRA）：非侵襲的な脳血管撮影法であり.主に動脈瘤の家族歴や破裂前兆のある患者のスクリーニング.動脈瘤患者のフォローアップ.急性期におけるDSA検査に耐えられない患者などに使用されます。
4.検体検査：緊急時の定期血球分析.凝固項目.生化学検査およびその他関連検査。
診断基準
臨床診断は.主に典型的な病歴.身体系の検査.画像証拠に依存する。
鑑別診断
1.外傷性くも膜下出現.鑑別のポイントは明確な外傷歴の有無。
治療の原則
(a) 一般的な管理および対症療法
1.安定したバイタルサインの維持：SAHと診断された後.可能であれば専門医による治療を受け.バイタルサインと神経学的サインの変化を注意深く観察し.気道を確保し.安定した呼吸循環系機能を維持する必要があります。
2.頭蓋内圧の低減：適切な水分摂取の制限.低ナトリウム血症の予防と管理.過換気などのすべてが頭蓋内圧の低減に寄与する。 臨床的には脱水剤が主に用いられ.一般的にはマンニトール.タキヒヨー.グリセロールフルクトース.グリセロール塩化ナトリウムなどが使用され.アルブミンも適宜使用することができる。 関連する脳内血腫のサイズが大きい場合は.一刻も早く手術を行って血腫を除去し.頭蓋内圧を下げることで命を救う必要があります。
3.水分・電解質バランスの乱れを正す：水分の摂取と排出のバランスに注意する。 適切な水分補給とナトリウムの補給.食事の調整.静脈内補水における結晶質の割合の調整により.低ナトリウム血症を効果的に予防することができます。 低カリウム血症もよく見られますが.適時是正することで不整脈の発生や悪化を防ぐことができます。
4.対症療法：イライラには鎮静剤.頭痛には鎮痛剤.アスピリン等の非ステロイド性抗炎症・鎮痛剤で凝固に影響するもの.モルヒネ.ダルコラックス等呼吸機能に影響するものには注意する。 バリウム.カルバマゼピン.バルプロ酸ナトリウムなどの抗てんかん薬は.てんかん発作が起きた場合に短期間使用することができます。
5.ケアの強化：現地での診察.ベッドでの安静.訪問の減少.音や光の刺激を避ける。 高繊維.高エネルギーの食事を与え.尿と便の流れをよくする。 意識障害のある人には経鼻胃管を投与し.窒息や誤嚥性肺炎を防ぐために経鼻栄養に注意する。 尿閉がある場合は.カテーテルを留置し.尿路感染に注意する必要があります。 定期的な寝返り.手足の受動的な動き.エアマットレスにより.床ずれ.肺無気肺.深部静脈血栓症などの合併症を予防する。 DSA検査により頭蓋内動脈瘤でないことが確認された場合や.動脈瘤を外科的にクランプしたり.インターベンションで塞栓した場合.再出血の危険性がない場合は.ベッドレスト時間を適切に短縮することができる。
(B)再出血の防止と管理
1.静養：4～6週間絶対安静.鎮静.鎮痛.労作や感情的な刺激を避ける。
2.血圧の調節：痛みなどの誘因を取り除いた後.平均動脈圧が125mmHg以上または収縮期血圧が180mmHg以上の場合.血圧モニタリング下で短時間作用型降圧剤を使用し.血圧を下げ.正常値または開始前の値で安定させることができます。 カルシウム拮抗薬.β遮断薬.ACEIが使用されることがあります。
3.抗線溶薬：動脈瘤周囲の血栓が溶けて再出血するのを防ぐために.フィブリノゲンの生成を抑制する抗線溶薬が使用されることがあります。 6-アミノヘキサン酸（EACA）が一般的に使用され.初回投与量は4-6gを100mlの生理食塩水または5％ブドウ糖に溶解して点滴静注（15-30分）し.通常1g/h.12-24g/日の点滴で.2-3週間または手術まで維持される。 抗線溶療は再出血の発生率を低下させるが.CVSや脳梗塞の発生率を上昇させるので.カルシウム拮抗薬との併用が推奨される。
手術：動脈瘤性SAHでは.HuntおよびHessグレードが≦IIIの場合.動脈瘤の早期外科的クランプまたはインターベンションによる塞栓術が推奨されます。
(脳動脈攣縮と脳虚血の予防と治療
1.血圧と血液量を正常に保つ：高血圧には降圧治療を行う.動脈瘤治療後に血圧が低い場合は.まず脱水や降圧剤の減量・中止など原因因子を取り除く.コロイド溶液（アルブミン.血漿など）を与えて膨張させて血圧を上げる.必要に応じてドーパミン点滴などの降圧剤を使用する。
2.ニモジピンの早期使用：通常10-20mg/日.点滴1mg/hで10-14日間.その血圧降下の副作用に注意すること。
3.髄液のための腰椎穿刺または髄液交換：これらの方法は長年使用されているが.多施設共同無作為化比較試験はない。 早期（発症後1～3日）に脳脊髄液交換を行うことで.脳血管攣縮の予防や後遺症の軽減につながることが期待されます。 激しい頭痛や過敏症など髄膜刺激症状が強い患者には.適宜.髄液の適切な留置や髄液交換療法を検討することがあります。 頭蓋内感染.再出血.脳ヘルニアなどを誘発する危険性があるので注意が必要です。
(iv) 水頭症の予防と治療
1.薬物療法：軽度の急性・慢性水頭症には.アセタゾラミドなどの髄液分泌を抑える薬剤やマンニトール.タキファイアなどを適宜使用する。
2.脳室穿刺髄液排出：髄液排出は.SAH後の急性水頭症で.内科的治療を行っても症状が進行して悪化する患者や.高齢.心臓.肺.腎臓の重い機能障害などで開頭手術に耐えられない患者に適しています。 CSFドレナージはCSFリプレースメントと併用することが可能です。
3.髄液シャント：慢性水頭症の多くは内科的治療で回復しますが.内科的治療が無効な場合や脳室からの髄液外排出が無効な場合.CTやMRIで脳室が著しく拡大している場合は.脳障害の悪化を防ぐために速やかに脳室-房室または脳室-腹腔シャントを施行する必要があります。
(E) 病変した血管の治療
1.インターベンション治療：開頭や全身麻酔を必要とせず.循環への影響も少ないことから.近年.頭蓋内動脈瘤の治療において広く用いられています。 手術前に血圧をコントロールし.血管攣縮を防ぐためにニモジピンを使用する。 DSA検査を行って動脈瘤の位置と大きさを決定し.動脈瘤を塞栓するか動脈瘤を運んでいる動脈を閉塞するための塞栓材料を選択する必要がある。 頭蓋内動静脈奇形（AVM）についても.適応があれば.病変した動脈を閉塞するためのインターベンションが行われることがあります。
2.手術：臨床状態が良好な患者（Hunt & Hess クラス I.II または III）には.できるだけ早く（できれば発症後 3 日以内または 3 週間以内）手術を行うことが推奨される。動脈瘤の部位.出血の原因となっている動脈瘤.患者の臨床分類を明確にする必要があります。 アクセス可能な動脈瘤があり.手技に影響を及ぼす病状がなく.臨床状態が良好な患者（Hunt & Hess class I, II, III）は.できるだけ早く（できれば入院後24時間以内に）手術を行うべきである。 手術に適さない症例には.血管内治療が検討される。Hunt & Hess分類のグレードIVおよびVの水頭症の患者には.緊急の脳室ドレナージが必要である。 脳内血腫グレードIV.Vの患者さんは.救命のために外科的に血腫を除去し.動脈瘤を緊急にクランプすることが必要です。 このような患者さんでは.出血源の外科的治療により予後が悪くなります。 梗塞を伴う重度の血管攣縮がある場合は.手術を延期する必要があります。
3.定位放射線治療（γナイフ治療）：主に小さなAVMや.塞栓術や外科的治療後の残存病変の治療に使用されます。