バセドウ病（びまん性中毒性甲状腺腫）は.甲状腺機能亢進症の約80％から85％を占め.20歳から40歳までの若年・中年女性に発症し.臨床上最も多いタイプの甲状腺機能亢進症です。この病気の治療法には.主に抗甲状腺薬.放射性ヨウ素131療法.甲状腺亜全摘術の3つがあります。中でも薬物療法は.有効性が高く.簡便で.非侵襲的で.合併症が少なく.永久に「甲状腺機能低下症」にならないことから.臨床の場で最も広く用いられています。デメリットは.この方法は治療経過が長く.薬物療法を中止すると再発しやすいことです。薬物療法に関わる重要な問題点を以下に簡単に説明します。
どのような甲状腺機能亢進症の患者さんが薬物療法に適しているのでしょうか？
甲状腺機能亢進症の薬物治療の適応は.次のとおりです。
1.軽症で甲状腺の肥大が軽度から中等度のもの。
20歳未満.妊婦.高齢で体の弱い方.心臓・肝臓・腎臓の重い合併症があり.手術に適さない方。
術前の準備
術後に再発した方で.放射性ヨウ素131による治療が適さない方 ④手術後に再発した方で.放射性ヨウ素131による治療が適さない方
放射性ヨウ素131による治療後に補助療法を行う方 ⑤放射性ヨウ素131による治療後に補助療法を行う方
抗甲状腺薬の作用と使い方の特徴
メチマゾール（MMI）とプロピルチオウラシル（PTU）は.よく使われる抗甲状腺薬です。これらの薬の作用機序は.甲状腺ホルモンの合成を阻害することですが.すでに合成されている甲状腺ホルモンには作用せず.甲状腺ホルモンの放出を防ぐことはできません。
そのため.抗甲状腺剤は甲状腺濾胞に蓄えられていた甲状腺ホルモンがほとんど消費されるまで1～2週間服用する必要があり.一方.代謝亢進状態を正常レベルに戻すには4～8週間かかると言われています。
メチマゾールの半減期は4〜6時間で.24時間効果を維持できるため.1日分を朝1回で服用でき.1日3回の内服と同等の効果が得られるが.プロピルチオウラシルの半減期は2時間と短く.効果が短いため.1日3回の服用が必要である。
また.プロピルチオウラシルは作用発現が早く.末梢組織でT4からより活性の高いT3への変換を阻害する作用があるため.甲状腺機能亢進症の治療薬として選択されることが多い薬です。
抗甲状腺薬の一般的な副作用は何ですか？
抗甲状腺薬の副作用は.主に白血球減少.薬疹などであり.その他に肝機能障害などがあります。これらの副作用は.ほとんどが薬を飲み始めてから1～2カ月以内に起こります。
白血球が4×109/L未満.好中球が2×109/L未満の場合は.白血球増加剤（レセルピン.鮫肝臓アルコール.ビタミンB4など）の追加投与が必要です。上記の治療を行っても.白血球＜3×109/L.好中球＜1.5×109/Lで.発熱.咽頭痛.関節痛などの顆粒球不足の症状がある場合は.直ちに薬剤を中止して顆粒球コロニー刺激因子を投与し.さらに有効な広域抗菌薬で対症療法を行う必要があります。
発疹が重症化し.「剥離性皮膚炎」に悪化した場合は.直ちに投薬を中止し.グルココルチコイド療法を行う必要があります。
抗甲状腺薬の合理的な選択
メチマゾールは.比較的良好な安全性プロファイル.円滑な有効性.患者の高いコンプライアンスから.甲状腺機能亢進症の治療の第一選択薬として国際的に推奨されています。ただし.以下の3つの条件は除外する。甲状腺機能亢進症クライシス ②T3?型甲状腺機能亢進症 ③妊娠初期の甲状腺機能亢進症。臨床的には.これら3つの条件ではプロピルチオウラシルが選択される薬剤である。
抗甲状腺薬の投与量を適切な時期に調整するには？
甲状腺機能亢進症の治療は.3つの段階に分けることができます。「コントロール」.「減量」.「維持」です。
コントロール期」には.重症度に応じてメチマゾール10～15mgを1日3回.またはプロピルチオウラシル100～150mgを1日3回投与します。通常1～2週間後に効果が現れ.4～8週間後には甲状腺機能亢進症の症状が緩和され.T3.T4が正常化します。
”2〜3ヵ月後”.患者さんの状態が良好にコントロールされ.1日のメチマゾールの投与量が2.5〜10mg.または1日のプロピルチオウラシルの投与量が25〜100mgになると.「維持期」に移行することができるようになります。
維持期」は少なくとも1.5～2年継続する必要があります。なお.いずれの段階においても.特に感染症や精神的外傷を負っている場合には増量し.状態が安定した後に徐々に減量することが重要である。
甲状腺機能亢進症の補助的な薬剤
甲状腺機能亢進症の補助薬には.主にβ遮断薬（「トレチノイン」など）.サイロキシン製剤.ヨードがあり.このうちヨードは主に甲状腺機能亢進症の術前準備と甲状腺機能亢進症危機の救済に使用されるものである。ここでは.最初の2つの薬剤の適用に焦点を当てます。
1. β-ブロッカー
これらの薬剤は.交感神経の興奮症状を改善し.甲状腺ホルモン過多による代謝亢進症状（動悸.興奮.震えなど）を抑えることができます。しかし.これらの薬剤が甲状腺機能亢進症の唯一の治療法というわけではありません。しかし.これらの薬は甲状腺機能亢進症の根本的な治療法ではなく.病気の原因を改善することはできないので.長期的な治療としては使われません。気管支喘息や重症心不全を合併した甲状腺機能亢進症の患者さんには.これらの薬を使うべきではないことに注意する必要があります。
2.甲状腺ホルモン製剤
視床下部-下垂体-甲状腺軸の機能を安定させ.甲状腺刺激ホルモン（TSH）の分泌を抑制することで.「薬物性甲状腺機能低下症」にならないようにすることが目的です。 甲状腺の肥大や眼瞼下垂が増悪しています。また.甲状腺機能亢進症の再発率を著しく低下させることができる。使用量はレボサイロキシン（オイゲノール）50～100μg/日.甲状腺錠20～60mg/日で.抗甲状腺薬と合わせて中止するまで長期に服用することが可能です。
妊娠中・授乳中の甲状腺機能亢進症の薬物療法
ほとんどの学者は.妊娠によって甲状腺機能亢進症が悪化することはないと考えています。したがって.甲状腺機能亢進症は妊娠の絶対的な禁忌ではありません。しかし.妊娠していない甲状腺機能亢進症と比べると.薬の使い方に違いがある。
妊娠初期には.プロピルチオウラシルが好ましい。胎盤関門を通過しにくい（メチマゾールの1/3程度）ので.胎児への影響が少ないからです。妊娠中期・後期には.代わりにメチマゾールが推奨されます。
また.妊娠中の女性はもともと基礎代謝量が多く.基礎心拍数や甲状腺ホルモン値も妊娠前よりやや高くなるため.甲状腺機能亢進症の妊娠患者にはメチマゾールを減量する必要があります。
したがって.母子に甲状腺機能低下症を起こしたり.胎児の正常な発育に影響を与えないように.甲状腺機能を正常な高さに維持できるよう.最小の有効量を選択することが望まれます。
また.抗甲状腺薬を服用しながら授乳できるかどうかも問題です。現在.抗甲状腺薬の投与量があまり多くなければ（メチマゾール＜20mg/日.プロピルチオウラシル＜450mg/日）.母親が授乳しても大丈夫と考えられています。
メチマゾールは投与後2時間で母乳中にピークを示すので.この時期の授乳は避け.次の授乳まで2～4時間以上あけるように.授乳後すぐに薬を服用するという選択もあります。
抗甲状腺薬中止の適応をどう把握するか？
甲状腺機能亢進症は.甲状腺刺激抗体（TSAb）が主な原因となる自己免疫疾患です。抗甲状腺薬は短期間（2～3ヶ月）で甲状腺機能を正常化させますが.血中TSAbを陰性化させるには長い時間が必要です。
甲状腺機能亢進症の中止の適応は以下の通りです。
(i) 甲状腺機能亢進症状の緩和.甲状腺の縮小.血管雑音の消失.眼瞼下垂の改善。
(ii) T3.T4.TSHの正常化.TRH励起試験の正常化.TSAbの陰性化。
(治療期間が2年以上となること。
4）薬剤維持量が少量であること。
以上の条件を満たさない場合は.抗甲状腺剤の投与期間を延長するか.あるいは生涯投薬とするか.放射性ヨウ素131や手術で代用する必要があります。薬物療法を中止して再発した人は.再び抗甲状腺剤で治療するか.放射性ヨウ素131や手術に切り替えることができます。
甲状腺機能亢進症の治療中に監視が必要な指標
甲状腺機能亢進症の治療中は.2～4週間ごとに甲状腺機能検査（T3.T4.TSH）を行い.患者さんの甲状腺肥大や眼瞼下垂の変化に応じて薬の量を調節する必要があります。抗甲状腺剤によって白血球減少症.ひどい場合には顆粒球減少症が起こることがあります。これは.患者の初回投与から2～3ヵ月後.あるいは2回目の投与から1～2週間後に起こることがほとんどです。したがって.最初の「コントロール期」には.安全性を確保するために.患者さんは少なくとも週に1回は血液検査を受ける必要があります。
また.肝機能検査は投与前.投与後ともに行う必要があります。投薬前に肝機能に異常があった場合は.甲状腺機能亢進症そのものが原因である可能性が高いので.この時点で投薬を中止する必要はありません。
甲状腺機能亢進症の回復と再発に影響する要因
甲状腺機能亢進症の回復・再発に影響を与える要因を次の2点にまとめました。
1. 不適切な投薬と不十分な治療経過：あまりにも急激な減薬.断続的な投薬.早すぎる投薬中止は.再発の最も一般的な原因です。現在では.甲状腺機能が正常化してから1.5〜2年間は維持療法を続け.TSAbが陰性化してから投薬を中止することが提唱されています。TSAbが陽性であれば.完全に陰性になるまで治療経過を延長することで.再発しにくくすることができます。甲状腺機能亢進症の治癒率は.1年半以上の「長期コース」治療で60％.半年未満の「短期コース」治療で40％程度であることが確認されています。
2. 甲状腺機能亢進症の再発には.強い精神的刺激.重い感染症.過労.妊娠などのストレス状態や.ヨウ素の多い食事も重要な要因です。
さらに.甲状腺機能亢進症の再発は.年齢や性別とも関係があります。一般に.若い患者さんや男性の患者さんは.高齢の患者さんや女性の患者さんよりも再発しやすいといわれています。