1年間避妊をせず.通常の性交渉を行ったが妊娠に至らなかったカップルは不妊症と言われている。 この診断では.卵巣機能.精子の質.解剖学的構造などを評価する基本的な検査を順番に行います。 4人に1人の割合で.明らかな不妊の原因がない場合があり.このような場合は.低出生率であると表現したほうがよいでしょう。 では.原因不明の不妊症には.どのような治療法があるのでしょうか。 米国アラバマ大学バーミンガム校産科婦人科生殖内分泌・不妊治療センターの研究者は.原因不明の不妊症に対する以下の治療法を比較する無作為化比較試験を実施し.Fertil Steril誌（IF：4.426）に発表しました。 精子注入 5.体外受精 6.クロミフェン（CC）.アロマターゼ阻害剤（AI）.ゴナドトロピン（hMG） 主要評価項目：臨床妊娠率.妊娠持続率.生児出生率。 文献検索の結果.登録可能な原因不明の不妊症の女性3081人を含む13件の研究があり.クロミフェンはレトロゾールより効果が高く.ゴナドトロピンはより有効であるが.多胎妊娠のリスク増加と関連することが示された。 現在のエビデンスに基づけば.卵細胞質内精子注入を伴う.あるいは伴わない体外受精は.hMG+IUIより効果的とは言えない。 具体的な結果は以下の通りである。 1.CCを用いた卵巣刺激による妊娠率は.通常の性交と期待的治療との間に有意差はなかった。 2.期待治療とIUIやCC.AI.hMGによる卵巣刺激制御の自然周期との間に妊娠率に有意差はなかった。 3.AI刺激＋IUIを用いたある研究では.CC＋IUIと比較して高い妊娠率が認められましたが.別の大規模な研究では差は認められませんでした。 4.CC+IUI.AI+IUIと比較して.hMG+IUIでは妊娠率が上昇した。 しかし.他の2つの無作為化比較試験RCTでは.hMGの臨床的有用性は認められませんでした。hMGの使用は.多胎妊娠の割合が高いこととも関連していました。 限られたエビデンスでは.IVFがIUIよりも妊娠率に優れた効果を示すことはなかった。 著者らは.原因不明の不妊症において.期待療法は通常の性交または内服薬＋IUIと同等の効果があると結論づけている。 ゴナドトロピンは臨床的な予後を改善するようですが.多胎妊娠が多くなるとのことです。 最後に.限られたエビデンスに基づくと.IVFはhMG＋IUIより効果的とは言えません。 著者らは.実現可能性に関するエビデンスは非常に限られているため.治療法の選択肢を評価するためにさらなるRCTが必要であると述べています。 専門家の意見：カップルの原因不明の不妊に対する一般的なアプローチは.さらなる評価を行うよりも.まずカップルに重大な生殖器系の異常がないことを明らかにすることである。 期待治療も選択肢の一つですが.カップルの選定は慎重に行う必要があります。 不妊症の病歴が浅く.大きな不妊症のストレスがない若いカップルは.理想的な候補者かもしれません。 高齢の夫婦で.長年にわたって不妊のストレスを抱えている人は.治療の選択肢を増やすとよいでしょう。 夫婦の意思決定に介入するプロセスは非常に重要です。 ある治療が失敗した場合.治療を継続してもこの治療が別のレベルに達することがあることを説明する必要がある（例：IUIの失敗後の体外受精）。 例えば.IVFはIUIに比べてリスクが高いなど.介入のリスクを考慮する必要があります。 一方.IUIは多胎妊娠のリスクも高く.これも望ましくありません。 そのためには夫婦の協力が必要です。また.妊娠のタイミングも非常に重要で.治療法を切り替えるタイミングが適切であれば.治療放棄率を下げることができます。 これらの要素をすべて考慮した上で.意思決定する必要があります。 今後.さらにRCTを実施し.これらの治療法を比較することで.臨床医により良い選択肢を提供することが期待されます。