透視下で.腋窩線中程の肋骨横隔膜角の下2-3cmを進入位置として選択した。局所麻酔（1％リドカイン.局所浸潤麻酔）後.細い針（21G）で穿刺し肝臓に進入した。なお.穿刺の前には鋭利なナイフで胸郭上縁を1～2mm破り.蚊鉗子で皮下を拡張する。主な目的は.皮膚の抵抗に邪魔されずに穿刺針の前進を安定してコントロールできるようにすること.肋骨下縁での動脈損傷を避けること.その後の皮膚や皮下組織から肝臓へのカテーテル挿入時の抵抗を少なくすることである。 横隔膜横断的胸腔穿刺を避けるため.針は呼吸の安静時（深い吸気を避ける）または細針穿刺時の呼気終末に挿入される。肋骨横隔膜角で胸腔穿刺を行い胆道内に入ると.胸腔内負圧によりドレナージチューブの洞道に沿って胆汁が胸腔内に吸引され.ドレナージチューブの抜去が必要になったときに胆道胸膜炎になる可能性がある。肋骨横隔膜の角度が低いため.腋窩前線.腋窩後線を選択し穿刺する場合は.胆嚢穿刺を防ぐため注意が必要である。最も重要なことは.穿刺経路上に間質性結腸があるかどうかを判断することである。 穿刺針の先端は.肝表面の腹膜を切らないように.針入の際に肝腹膜を素早く通過して肝実質内に入る必要がある。うっ血性心不全や初期のBudd-Chiari症候群の患者）では.腹膜表面の切断により「スキンオン」出血のエピソードが発生する。 針の最初のアプローチは.横隔膜の上部と肝臓の底部の中間にある平行線である。この方向で胆管が貫通しない場合は.後方または前方への穿刺が検討される。穿刺針が胆管に入るかどうかの判断は2つの方法がある。透視下で肝門の上2cmまで針先を穿刺し.ゆっくり針を引きながら透視を止め.注射器で吸引し.注射器に胆汁が出てきたら.透視下で希釈造影剤を少量注入して穿刺針先が胆管内にあるか観察する方法と.もう一つは透視下で肝門の上に針を穿刺して.ゆっくり針を引きながら希釈造影剤をゆっくり押し入れる方法である。引き込みの過程で針先が胆管内に入ると.連続的にゆっくり押し込んだ造影剤が胆管に沿ってゆっくり流れ.胆道解剖の輪郭を描くので.すぐに引き込みを停止する。前者は放射線被曝を低減し.後者は穿刺針先端が胆管内にあることをより高感度に検出することができる。注）希釈した造影剤を2倍以上注入するのは.濃い造影剤がその後のガイドワイヤー配列の観察に影響を与えないためであり.針を引き抜く際の造影剤の注入速度は肝実質層を「汚さない」ために適切である（上のネットユーザーはこれを「星空」とも想像力豊かに表現している。肝実質内に造影剤を注入すると吸収されるが.その分時間がかかる（5〜10分程度）。 穿刺針が胆管に入ったことが確認できれば.すぐにガイドワイヤーを入れてカテーテルを導入し.ドレナージ操作を完了させることが初心者には容易である。しかし実際には.ガイドワイヤーをスムーズに導入するため.合併症を減らすため.また治療上の理由から.胆管への穿刺針の位置は慎重に検討される。経験者は.穿刺針先が胆管内に入ったことを確認した後.目的の穿刺胆管が見えるまで造影剤（多くの場合5ml以下）を注入し続ける。目標穿刺胆管とは.グレード3以上の胆管で.穿刺針-胆管-ガイドワイヤーが等方性であり.かつ最大限の胆汁排出が得られるものと定義する。等方性とは.立体的な空間における等方性を意味する。通常.透視下で2次元空間における穿刺針-胆管-細径ガイドワイヤーの等方性を判断しますが.これが基本！？しかし.これでは3次元空間での等方性が保証されない。したがって.胆管を穿刺する際には.空間的な想像力と胆管の解剖学的な3次元的な概念が必要である。 3以上の胆管穿刺が行われるのは.透視下での経皮的胆道穿刺が盲点となるからである。この胆道穿刺の重大な合併症として胆道出血性瘻孔があり.その大半は門脈を経由して胆管に穿刺経路ができることに起因している。多くは穿刺の繰り返し.門脈と胆管の両方にドレナージチューブの横穴が開き.ドレナージチューブの抜去により.門脈血が胆管内に程度の差こそあれ入り込み.大量の血栓を形成し.胆管高血圧を引き起こすほか.血栓内のドレナージチューブの機能に影響を与え.胆管高血圧＋排液不良で深刻な閉塞性の胆道感染を誘発.生命の危機にまで至ることもある。術者は数日間（胆管内凝血塊の自己融解に3日程度）.排液管から透明な胆汁が流れることを期待して不安な日々を過ごさなければならない。胆道閉塞ではグレード≧3の胆管が拡張し.それに伴う正常門脈はこのレベルではすでに細くなっている。さらに末端胆管の穿刺は.内・外ドレナージや肝門部閉塞の場合.閉塞部近位に十分なドレナージを行うための側孔を多く残し.胆管外の肝実質には最後の側孔や複数の側孔を避けることができるのである。レベル2の胆道穿刺を行った場合.閉塞部の近位端にはおそらく1～2個の側孔しか保持されず.おそらく時々.最後の側孔がドレナージチューブの移動に伴って胆管内や門脈内に移動すると想像してください。実際.4段階の胆道穿刺を達成することが.外来でPTCDを行う基本であり.すなわち.PTCD術後しばらく観察した後に帰宅する。針-胆管-ガイドワイヤーの等方性とは.穿刺する胆管からガイドワイヤーがスムーズに深部胆管に入ることである。通常.前下方または後方の胆管穿刺によりガイドワイヤーを胆管内まで進めることが容易である。肝門部閉塞の場合.より多くの胆汁を排出する胆管をターゲットパンクチャー胆管とすることが望ましい。 標的穿刺胆管穿刺の手技は.標的穿刺胆管に対する穿刺針の位置の特定に重点を置く。前述の初回造影剤注入で標的穿刺胆管を示す場合.造影剤の重力の関係で先に可視化されるのは後方.後に可視化されるのは前方であると聞いたことがある。これが正しいかどうかは分かりませんが.ご判断ください。もう一つの方法は.まず穿刺針の先端を展開した目標穿刺の胆管前部に重ね.透視用Cアームを少し左に回転させる（20〜30°程度）。方向を調整した後.針先と胆管の相対的な動きとの距離が小さいほど穿刺方向が胆管に近いことを示すようにCアームを回転させ.針先が片側の胆管壁の窪みを突くまで針の影響を受けて移動し.再び胆管に入ったことを示す胆管壁が透視下に見えるようにする。