Hp撲滅に失敗した後.どうするのか？
2016-03-01 メディカルダイジェスティブチャンネル
私たちは地球を救いに来た神様ではなく.患者さんに寄り添う天使です。絶望的な状況に見えるときでも.私たちにできることは必ずあります・・・・・・。
出典：Gastroenterology in Medicine
著者：Yin Him
数年前.地方のHP治療グループの会合で.演者がHPの4回除菌療法を発表した後.出席者の一人が心から “臨床で4回除菌療法に失敗した後.他にどうすればいいのか？”と質問したのを覚えています。 HP感染者を診たことのある医師なら誰もが遭遇する臨床的なジレンマであるだけに.このトリッキーな質問に直面したとき.公の場でどう答えるべきか.演者は少し躊躇した。 –薬を続けると.抗生物質の大量長期服用による副作用が多数発生すると同時に.経験に基づいて薬を変えたり.服用サイクルを延ばしたりすると.必ずしもHPが死なないのでしょうか？ 治療の一時的な中断は.患者さんを混乱させます。この時期は.患者さんが神経質になり.「私のHP感染は治るのか？ 胃がんになるのでしょうか？ 講演者は.しばし考え込んだ後.非常に冷静にこう答えたことを覚えています。”私は.当分の間治療を中止するよう患者に助言し.胃カメラによる定期的な経過観察を開始します……”。
一見.弱々しい答えに見えるが.その正直さに拍手しそうになった。 彼は.より「完璧な」答え.例えば.第二の治療法.薬剤感受性試験に基づくより正確な治療法を提案することを選ばなかった。なぜなら.質問者が求めている答えが.「どうしようもないときは.こうすればいい」というものであることを知っていたからだ。 HPが実際に人の体の中でどのような役割を担っているのか.もう一度調べてみてください・・・・。
もちろん.この質問にも標準的な答えがあるはずです。
まず.なぜその治療が失敗したのかを知る必要があります。 それは.HPが進化しているからです この小さな細菌が.強酸性の環境でも生きていけるということは.それだけ何かがあるのだろう。 例えば.メトロニダゾールに対する耐性のメカニズムはrdxAとFrxA遺伝子の変異に関連していること.クラリスロマイシンに対する耐性のメカニズムはHpの23SrRNAのV領域の点変異に関連していること.アモキシシリンに対する耐性のメカニズムはペニシリン結合タンパク質（PBP）の変異に関連していること.キノロン剤耐性のメカニズムはDNAローターゼのサブユニット（gyrA.gyrB）キノロン剤耐性に関連しているという研究がなされています。 キノロン耐性領域（QRDR）遺伝子の変異.テトラサイクリン耐性機構はHp 16SrRNA配列の変異と関連している ……………….。
正直.私もフラフラしているように見えます もちろん.変形（棒状から球状へ）.脱出（胃粘膜の上皮液胞に入ったHpは約24時間の半減期を持ち.再び細胞に戻る可能性がある）.群生もする。 — 異なる遺伝子型のHpが混在し.同じ患者に感染することもある・・・・・・実にやっかいな存在です。 感染者の遺伝子多型.免疫状態の違い.プラークの違い（プラーク微生物は独特の「バイオフィルム」構造を持ち.口腔内にHPが定着するため.全身薬では口腔内のHpを根絶できないか.ほとんど効果がない）などが相まって.たとえ漢方薬が効いてきたとしても -だから.華陀が来ても.住血吸虫症に加えて.この小さな虫も関係ないのだろう。
では.標準的な回答は何でしょうか？ –もちろん.個別で的確な治療も! 近年.このような研究が盛んに行われています。 例えば.ピロリ菌個別治療遺伝子チップは.治療前に患者さんのHP感染の耐性を予測し.適切な薬の使い方を導くために使われます。このようなものがあれば.治療のプロセスは完璧になりますね もちろんそうなのですが.完璧というのはどうしても難しいので.そういう設備がない多くの病院ではどうするのか？ 誰かが囁くのが聞こえた “そこに移れ！” そう.それが責任ある行動なのです。 私がうまく対応できない場合は.もっとうまく問題を解決できる医師を紹介すべきであり.それは確かに良い姿勢だと思います。 しかし.患者さんにはそのためのエネルギーや経済的な余裕がない場合もあります。
では.他に何ができるのか。 ここで.一歩下がって考える必要があるのは.そもそもHPを殺した理由は何だったのか.ということです。 あ.HP関連のガンを防ぐために! では.HP感染者はがんを発症する運命にあるのでしょうか？ もちろん.そんなことはありません。 滅菌の目的は.将来的にがんになるリスクを減らすことであり.それは予防策の一つですから.他の方法で補うことはできないでしょうか。 例えば.まず生活習慣を見直し.新鮮な野菜を多く摂り.辛いものや刺激の強いものを控え.喫煙や飲酒をやめ.生活のプレッシャーを軽減すること.例えば.胃カメラや腫瘍マーカー検査などの定期健診.そして.例えば抗HP治療前の地域のHP耐性特性の事前把握（地域によって菌叢や抗生物質の使用習慣の特性が同じではないので.臨床ではもっとまとめ.蓄積しておく必要がある）.患者さんの がんが発生する原因はさまざまで.予防策のひとつに閉塞感があるときは.同じところで立ち止まるのではなく.別の角度から挽回を図らなければならない・・・・・・。
ニューヨーク州北東部のサラナック湖畔に眠るトルドー博士は.1915年.自らの人生を総括して墓碑にこう刻んだ。 “時に治し.時に助け.時に慰める”
私たちは地球を救うためにやってきた神々ではなく.患者のために存在する天使であり.絶望的に思えるときでも.私たちにできることが必ずあるはずだ……」。