穿通性前十二指腸球部潰瘍に対する腹腔鏡修復術の臨床応用を評価する。
2003年1月から2006年12月までに当院に入院した十二指腸穿孔性潰瘍の若年例75例を無作為にグループ分けし，腹腔鏡下修復治療を受けた40例と通常の開腹修復治療を受けた35例とした．
消化管機能の回復，術後鎮痛剤の使用，平均在院日数には両群間に有意差があり（p＜0.05），術後合併症として出血，中間開腹，再穿孔は両群間に認められませんでした．
若年者における十二指腸球部潰瘍穿孔の腹腔鏡修復術は臨床的に安全であり.実現可能であるため.臨床において望ましい方法として使用されるべきである。 薬剤の使用により十二指腸潰瘍の治療は難しくなくなりましたが.若者が定期的に薬剤を服用できないことや.生活習慣が不規則なため.十二指腸潰瘍の臨床治癒率は徐々に上昇しているものの.若者の十二指腸潰瘍穿孔の発生率は大きく減少していません。
従来.穿孔性十二指腸潰瘍の治療は開腹修復や胃の大切開が行われてきましたが.近年は治癒率の向上により.若年層でも穿孔性十二指腸潰瘍の修復術を受けることが多くなってきています。
本論文の目的は.若年者における十二指腸球の前壁潰瘍穿孔に対する腹腔鏡修復術の治療価値を検討することである。 1.臨床データおよび方法
1.1
臨床データ
2003年1月から2006年12月に入院した若年者の十二指腸球部前壁潰瘍穿孔75例をランダムにグループ分けし.40例に腹腔鏡下修復.35例に通常の開腹修復を施した。
術前の手術適応は同じであり（黄志強.編集長.一般外科巻頭言参照）.術後の潰瘍薬物療法も同じで.空腹時にロキサックを点滴.食後にアシッドコントロール薬を内服.H.pylori陽性例ではピロリ除菌薬を内服し.40例が腹腔鏡修復治療を受けたグループ：年齢15-34歳.中央値
年齢中央値は26歳.発症時間は3～23時間.平均10時間.手術時間は35～78分.平均43分であり.同期間に従来のopen
repairを受けた35例と比較している（詳細は表参照）。
術後の肛門排出時刻は.患者の初回肛門排出時刻を基準とした。
術後の腸音回復時間：8時間ごとに特任医が腹部の聴診を行い.腸音が1分間に3回以上確認された時点で最も早い腸音回復時間を記録した。 1.2
十二指腸球部前壁潰瘍穿孔の腹腔鏡修復術
腹腔鏡手術は.CO2
気圧下全身麻酔で仰臥位頭位足位.術中腹腔内圧10mmHg.腰下1cm
切開.10mm
Trocar
穿孔.十二指腸球部前壁潰瘍穿孔と続投.右鎖骨中線下肋骨縁と臍位の中間点5mm
Tocar.左側剣状突起下部
潰瘍穿孔は0.5cm以下（58/75）であり，穿孔部をゼラチンスポンジで充填し，穿孔部の表面と周囲に直径約3cmのフィブリン糊を散布した。0.5cm以上の穿孔（17/75）は腹腔鏡下縫合で修復し，大網を八の字縫合で被覆した．
手術終了前に生理食塩水で腹腔内を洗浄し.腹膜液を十分に吸引し.術後はドレナージのために陰圧吸引バルブを設置しました。 1.3
フォローアップ
75名の患者を術後定期的にフォローアップし.術後3ヶ月後に胃カメラ検査を実施した。 1.4
統計処理
結果は
SAS
統計ソフトで処理した。p
<
0.05
を統計的に異なるとした。 2.結果
腹腔鏡修復手術は.術後鎮痛剤の使用.術後腸音の回復.術後肛門通気.入院期間において従来の開腹修復手術と有意差があった（p＜0.05）。
平均年齢.発症期間.手術期間.入院費用において2群間で有意差はなかった（p＞0.05）。 全例が術後平均18カ月（7～28カ月）経過観察され，胃カメラによる潰瘍の再発はなく，再穿孔，腸管癒着，腸閉塞などの術後合併症は認められなかった． 3.考察
3.1
若年者穿孔性十二指腸潰瘍に対する腹腔鏡修復術の根拠
1990年に穿孔性十二指腸潰瘍に対する腹腔鏡修復術が初めて報告されて以来.いくつかの研究により従来の開腹手術に対する本術式の優位性が明らかにされている。
十二指腸潰瘍と胃潰瘍（合わせて消化性潰瘍と呼ばれる）の病態は複雑で.まだ解明されていない。
その他.環境.心理.個人の神経内分泌反応や要因が消化性潰瘍の発症に関係していると言われています。
プロトンポンプ阻害薬の登場により潰瘍の治療は問題なくなり.ピロリ菌の除菌により潰瘍の発生率や再発率も減少しました。
北京では消化性潰瘍の発症率が低下していることが報告されており.消化性潰瘍疾患の薬物治療が可能である。
十二指腸球状潰瘍は悪性化せず.胃大切開後の合併症が多いというのが現在の研究です。
Bi’s
I型は消化管の変化が少ないものの.術後の再発率が高く.Bi’s
II型は消化管への影響が大きく.胃がん残存など胃大切開後の長期合併症も多くなっています。
十二指腸潰瘍は局所的な疾患であるだけでなく.外科的治療はその固有のリスクと頻繁な術後合併症を伴い.依然として潰瘍再発のために非常に望ましい治療法ではないことが研究により確認されています[8]。
したがって.若年者の穿孔性十二指腸潰瘍の治療は.単純な穿孔修復とその後の薬物療法が好まれ.十二指腸潰瘍の治癒はすべて薬物療法に頼ることができ.外科的破壊手術はもはや好ましい選択肢ではない。 1989年に腹腔鏡下胆嚢摘出術が臨床に導入され.1991年に中国で最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われて以来.現在では腹腔鏡下胆嚢摘出術は成熟した外科技術となり.腹腔鏡下胆道探査・結石除去は有効かつ安全な治療手段になっています[9]。
近年.腹腔鏡技術が急速に進歩し.胃癌.膵頭部癌.総胆管結石に対する腹腔鏡手術が可能になり.若年者の穿通性前十二指腸潰瘍の腹腔鏡修復は全く可能であり.若年者の穿通性十二指腸潰瘍の腹腔鏡修復は合併症率が高くなく.このグループのデータ等から確認されたものである。 3.2
若年者における十二指腸穿孔性潰瘍の腹腔鏡修復の経験
穿孔性潰瘍の腹腔鏡修復の標準的な適応はなく.胃潰瘍の悪性化の可能性や胃大切開後の残存胃癌などの種々の長期合併症の発生.十二指腸球前壁以外に穿孔した潰瘍の管理の困難さから.今回の研究では35歳以下の若年者であって十二指腸球前壁の穿孔性潰瘍を対象にしたものです
本研究では.35歳以下の若年者に発生した前十二指腸潰瘍穿孔の症例を抽出した。
具体的な穿孔手術としては.前十二指腸壁潰瘍穿孔に対する腹腔鏡手術は.カシメ.縫合.大網の組み込みと比較的シンプルである。
0.5cm以下の穿孔にはゼラチンスポンジが穿孔をよく埋められ.外れにくいので医療用タンパク糊を補充し.0.5cm以上の穿孔にはゼラチンスポンジが穿孔をよく埋められず外れやすいので大網でパッチして覆い.異なる潰瘍穿孔に対して両法とも良い結果を得たことを著者らは経験しています。
最近の成果は.従来の手術に比べ.格段に優れています。 3.3
若年者十二指腸球部前壁潰瘍穿孔に対する腹腔鏡下手術の評価
若年者十二指腸球部前壁潰瘍穿孔に対する腹腔鏡下手術は.外傷が少ない.痛みが少ない.腹腔内の障害が少ない.消化管の変質がない.手術後の消化管機能回復が早いなどの大きな利点を持っています。
今回の研究は.この結果を裏付けるものです。
したがって.若年者における十二指腸球部前壁潰瘍穿孔に対する腹腔鏡修復術は.低侵襲で安全かつ有効な手術であり.臨床現場において望ましい方法として普及させるべきであると結論づけた。
しかし.この症例群はサンプル数が少なく.経過観察期間も短いため.多くの実験的・臨床的研究によって確認されるには至っていない。