[十二指腸損傷の要因を検討し.その診断と治療の向上を図る。
方法
1968年3月から2007年9月までに入院した十二指腸損傷28例の後方視的総括を行い，損傷因子，診断，治療法を分析した．
結果：78.6％が閉鎖創傷.21.4％が開放創傷.25例が複合創傷.46.4％が第2節.次いで第3節.89.3％が複合創傷.28.6％が術後合併症.3.6％が死亡.治癒率は96.4％である。
結論
十二指腸損傷は.中国では閉鎖性損傷の方が多い。
術前検査.術中探査.適切な手術手技の選択を重視し.術後管理を強化することで.死亡や合併症の発生を抑制することができます。 十二指腸損傷は.臨床ではまれな重篤な腹部損傷である。
解剖学的構造や生理的な特殊性から.診断や管理が難しく.診断の見落としや合併症.死亡率も高い。
本稿では.十二指腸損傷28例の治療経験を報告し.文献に照らして損傷の要因.診断.治療について考察する。 (1)
総論
当院で1968年3月から2007年9月までに発生した十二指腸損傷の症例は28例.男性25例.女性3例.年齢はl0歳から62歳.若くて体力のある男性がほとんどであった。
開放性外傷は銃創2件.刺創4件の計6件（21.4％）.閉鎖性外傷は自動車衝突・圧潰12件.バイク高速転倒8件.転倒3件の計22件（78.6％）でした。
損傷部位：十二指腸球部4例（14.3%）.下行部13例（46.4%）.横行部6例（21.4%）.上行部3例（11%）.球部と下行部から横行部への広範囲損傷2例（7%.うち1例は十二指腸壁内血腫）であった。
臓器損傷38例.膵臓損傷6例.胃損傷5例.肝臓破裂7例.脾臓破裂8例.小腸・大腸破裂各4例.後腹膜血腫4例.脳・脊髄損傷3例.下大静脈・腹部動脈損傷各1例など25例の複合損傷であった。 (2)
治療法
このグループの十二指腸損傷患者は.損傷の程度と部位によって異なる手術法を選択した。
十二指腸破裂の単純修復8例.十二指腸血腫除去および消化管リルート2例.十二指腸破裂修復およびストーマ減圧術5例.十二指腸-十二指腸Roux-Y吻合6例.BiI型胃腸吻合1例.十二指腸憩室症または修正憩室症手術6例であった。 (3）結果
術後合併症は8例（28.6％）に発生し，内訳は外膵瘻3例（いずれも膵十二指腸合併症），十二指腸瘻2例，腹部膿瘍4例，ストレス潰瘍出血1例，急性呼吸促迫症候群1例であった。
治療結果：27例（96.4％）が治癒し.1例（3.6％）が外十二指腸瘻と腹部感染に急性呼吸困難症候群を合併し死亡した。 (1)
十二指腸損傷の原因
解剖学的に十二指腸は膵頭を中心にC字型に曲がって後腹膜に位置し.その後に腰背筋が続き.総胆管.膵臓.胃.肝臓に囲まれ.十二指腸損傷はまれである。
腹部損傷における十二指腸損傷の発生率は5％を超えることはない[1]。
Asensioら[2]は.十二指腸損傷のl5l3例をまとめ.開腹損傷が77.7％を占め.銃創が75％.次いでナイフ創が20％を占めたという。
中国では.当院と最近の文献を合わせると.腹部鈍的閉鎖損傷が多く報告されており.症例数は多くはない。
このグループでは.78.6％の閉鎖損傷が.圧挫.高速バイクの転倒.高所からの落下によるものでした。
十二指腸損傷のメカニズムは.外部からの衝撃力で十二指腸が脊椎に押し付けられ.せん断力に頼って十二指腸が裂けることが主な原因である。
十二指腸破裂は.十二指腸が相対的に固定されているため.高速のキャリアに乗り.急減速すると十二指腸が前に投げ出され.腸内圧が急激に上昇し破裂することがあります。 (2)
十二指腸損傷の診断
開腹十二指腸損傷の場合.診断のステップは比較的短く.銃創.ナイフ刺傷など腹部に開創がある場合は.いずれも解剖の外科的適応となる。
探索のプロセスは.確定診断のプロセスでもあります。
十二指腸損傷が疑われる症例では.屈筋靭帯より上の十二指腸.膵臓.十二指腸周辺の気泡.胆汁.出血の有無に注意し.発見次第Kocher切開を行い.十二指腸の前壁と後壁を探り.十二指腸貫通損傷を見逃さないようにしています。
また.腹部貫通損傷と胸椎下部および腰椎上部の脊椎骨折を併発した患者では.十二指腸損傷の可能性に特に注意を払う必要があります。
十二指腸の解剖学的位置から.閉鎖十二指腸損傷は診断が難しく.見逃しや誤診率が高いとされています。
海外の文献では.CTや開腹手術などの診断法を駆使しても.約20％の患者さんで初期診断時間が6時間以上かかると報告されています[3]。
そして.ひとたび診断が見落とされたり.遅れたりすると.管理が遅れ.予後の深刻さが増し.罹患率や死亡率が著しく上昇するのです。
これまでの経験では.通常の病歴と身体検査に加えて.次のような点に注意する必要がある。
例えば.衝突受傷時に運転者がハンドルや保険のバックルを右上腹部に押し付けたこと.高所からの転落による胸腰椎の骨折.バイクの急減速後の転落などは.十二指腸損傷を引き起こしやすい要因になります。
特にバイク事故後の若い患者さんでは.十二指腸損傷の可能性を考慮する必要があります。
海外の小さなサンプル（52例）のレトロスペクティブスタディでは.閉鎖十二指腸損傷の患者の51％近くがバイク事故によるものであることが判明した[3]。
臨床症状としては.右上腹部痛.吐き気.嘔吐.心拍数増加.体温上昇のみで.腹膜炎症状の出現は数時間遅れることが多いです。
(2)
開腹または洗浄：侵襲的な検査ではあるが.画像診断の特異性が低い十二指腸損傷の診断において.医師の早期診断のために参考となる意義のある検査である。
穿刺により非凝固性の血液や胆汁様液体が出ることがあり.腹膜洗浄の陽性率は35％である。後腹膜穿刺で腸管内容物が出る場合.十二指腸損傷が大半を占める。
(3)
CT検査：特に強調CTは.十二指腸損傷の判定に非常に重要である[3]。
後腹膜の解剖学的構造を明確に示すことができるので.十二指腸が破裂しているのか.血腫が形成されているのかを判断し.剥離の根拠とすることができるのです。
また.他の臓器損傷の診断の基礎となる。
穿孔損傷の場合.CTでは十二指腸腔外や右腎臓の前腔に遊離液が貯留し.右腎臓の輪郭がぼやけ.経口造影剤が腸管腔外に流出することがあります。
十二指腸壁の挫滅や硬膜内血腫形成では.腸壁の肥厚や血腫の徴候が見られるが.造影剤が腸外に流出する徴候は見られない。
(4)
血清酵素検査
血清アミラーゼの上昇.特に持続的に上昇している場合は.膵臓と十二指腸の合併損傷の診断に有用である。
CT検査と組み合わせることで.さらに明確にすることができます。
(5)
腹部単純X線写真。
腰部大筋の輪郭のぼやけ.右上腹部後腹膜気腹.十二指腸外側.右腎臓の輪郭が見られる場合は.十二指腸破裂のサインとなります。
(6)術中十二指腸探査。
十二指腸損傷.特に閉鎖性損傷の術前診断率が低いことを考えると.文献上では10％前後と報告されています[4]。
そのため.ほとんどの患者さんの診断は.解剖中に明らかにされました。
このうち.術前に診断されたのは3例.術前に疑われたのは8例.その他の17例は術中に確認されたものである。 (3)
手術方法の選択
十二指腸は第一部を除き後腹膜に位置し.胃.胆道.膵臓と密接な関係にあるため.血液供給が悪く（十二指腸には腸間膜.血管弓がなく.血液供給は主に胃十二指腸動脈とその枝の末端動脈）.十二指腸損傷後の手術は難しく.治癒能力も低く.多くの合併症（65％）と高い死亡率（20%）を示しています
[1]（Phil.No.
そのため.手術方法の選択は.患者さんの回復と予後にとって非常に重要です。
患者の来院時期.損傷の程度.膵胆道複合損傷の有無.患者の全身状態を考慮することが重要である。 十二指腸壁血腫の多くは小児に発生するため.術前に診断された十二指腸壁血腫の大部分（94％）は.血腫が小さく.十二指腸によって一部閉塞しているだけであれば.2週間以上よく観察しながら絶食.消化管減圧.完全非経口栄養などの保存的治療を行うことができます。
観察中に血腫の増大や機械化が進み.部分的な閉塞が完全となるような症例では.手術を選択すべきです。
腸管腔の50％を圧迫する血腫は原則として摘出しなければならない。腸管腔の75％以上を圧迫する大きな血腫の場合は.胃腸吻合術を選択すべきである。そうしないと.術後腸閉塞の危険があり.しばしば再手術を必要とする。
このグループの1名は直接この手術を受け.もう1名の十二指腸血腫の患者は3週間の保存的治療の後.手術を受け.機械化血腫が見つかり.胃部分切除とRoux-Y吻合を伴う胃腸管切除術で完治させた。
また.十二指腸血腫の腹腔鏡下ドレナージは.術後の回復を促進するために最小限の侵襲で達成できることが文献で報告されています[6]。 十二指腸破裂の縫合修復は.一般に早期（12時間以内）で.腹部の汚染が軽く.腸の周長が50％以下.膵臓や胆管の損傷を併発していないことが条件とされています。
単純縫合修復は.縫合口の張力を軽減するために.横方向に重ねた縫合糸で行う必要があります。
十二指腸破裂の約80％は縫合で修復できる（単純修復.修復＋ストーマ）[7][8]。
しかし.十二指腸には胆汁や膵液などの消化液が大量に流れているため.外傷や手術後に腸管麻痺が起こると.十二指腸腔内の圧力が上昇して腹膜外に位置し.受動拡張性が悪く蠕動運動が鈍くなって.修復した腸管壁の侵食や突出.腸瘻の発生につながる可能性があるのだそうです。
十二指腸減圧術を行わなかった23例では.7例の瘻孔が発生し.3O％以上となった。
これは.十二指腸減圧術の重要性を示しています。
そのため.修復を行う際には.状況に応じて消化液や腸管腔の圧力を下げるための様々な工夫をする必要があります。
例えば.十二指腸の他に胃ろうや胃瘻.十二指腸切開などのチューブを入れることができます。現在.十二指腸の減圧には「3チューブ法」「4チューブ法」がより有効であると文献で報告されています[7]。
3チューブ」法は.十二指腸修復の上部2cmまで経鼻胃管の頭にいくつかの横穴を切り.Treitz靭帯から15cmの空腸吻合逆行配置.十二指腸修復吻合の下部2cmまで.Treitz靭帯から20cmを実行することである。
3管式減圧術により.上部空腸から胃.十二指腸.胆膵.術後早期のガスや液体を十分に排出することができます。
4チューブ法」は.胆汁を排出する3本のチューブに加え.「T」字型のチューブを使用する方法です。
減圧チューブから出た消化液は.空腸瘻チューブを通して腸に戻すことも可能です。
これにより.術後の十二指腸瘻.電解質異常.栄養失調の発生率を低減し.創傷治癒を促進します。
このうち13例は単純修復またはストーマ減圧を伴う修復を行い.そのうち1例は十二指腸瘻を.1例はストレス潰瘍を治療して治癒したものであった。 十二指腸破裂に対するRoux-Y吻合術
Roux-Y吻合術は.破裂した十二指腸が腸管周囲の50～75％を超え.治療が遅れ.局所浮腫が明らかで単純修復が困難で.空腸部分を用いてこの欠損を修復できる場合に適応となります。
十二指腸瘻の発生を防ぐために.端から端まで.または横から十二指腸吻合を行うことができる。
十二指腸-十二指腸Roux-en-Y吻合は.空腸血流が良く.可動性が高く.緊張がなく.十二指腸狭窄がなく.十二指腸腸液を迂回して減圧効果が高いという利点があります。
この手術を行った6例では.十二指腸瘻などの合併症は発生せず.すべて治癒した。 1968年.Berne
[10]
たちは.十二指腸損傷の縫合修復.十二指腸の減圧.B
II胃腸管切除術を伴う胃部分切除を行うこの方法を初めて採用した。
1977年.Vaughanら
[11]
は胃静脈洞を切除せずに幽門閉鎖術と胃静脈吻合術を行い.術式を修正した。
全身状態が悪い場合は.幽門から1cmのところで胃粘膜をインターロック縫合で閉鎖し.Treitzs靭帯から15～25cmのところで空腸を上下に挿入し.上方チューブを破裂部付近に挿入して減圧し.下方瘻を挿入して空腸栄養とする修正コグビル憩室形成術も可能である。
このうち，ベルン憩室形成術を受けた患者は4名で，そのうち1名（62歳）は腹部膿瘍を伴う外十二指腸瘻と二次性ARDSにより死亡，2名は腹部膿瘍を伴う外膵臓瘻を発症し，治療を受けて回復，2名は修正ベルン憩室形成を受け，1名は腹部膿瘍を伴う外膵臓瘻を発症したが治療を受けて回復している． Asensioら［12］は.この手術は主に（1）コントロールできない大量の膵後出血.（2）膵頭部.主膵管.遠位胆管の損傷で修復・再建が不可能な場合に選択されるべきであると結論付けている。
私たちのグループでは.この処置を受けた患者はいない。 結論から言うと
どのような手術方法であっても.術中の慎重かつ包括的な探査.十分な十二指腸の減圧.徹底した腹腔ドレナージ.周辺臓器の複合損傷の合理的な管理は.術後合併症の発生を抑え.回復を促すために不可欠かつ不可欠なものであります。