消化管出血の治療では.電気凝固.アルゴンナイフ.ランシング.硬化療法に加えて.金属チタンクリップによる内視鏡的止血法がより広く用いられている手段の一つです。 適切な症例に熟練した金属クリップ操作を行うことで.副作用が少なく.効果的に止血し.再出血を防ぐことができます。 当院では.35例の消化管出血に対して金属クリップによる止血を行い.迅速な止血と高い成功率を得ており.以下のように報告されている。
1.臨床データ
1.1 被験者の選定
当院では2002年から現在までに35例の消化管出血に対して内視鏡的金属チタンクリップ（MD-850，オリンパス）を使用し，その内，男性25例，女性10例，平均年齢46歳であった． 胃カメラ検査は全例出血後12〜48時間以内に実施した。 活動性出血性潰瘍18例.胃Dieulafoy病変5例.腸管血管異形成2例.腸管ポリープ切除後即時出血6例.心膜粘膜裂傷3例.出血性吻合部潰瘍1例であった。 潰瘍の位置は，球根前壁7例，大弯側3例，後壁2例，胃捻転小弯側3例，眼底3例であった。 この35名の内訳は.噴出血が15例.滲出血が14例.血管が露出したものが6例でした。
1.2 病歴
すべての患者は内視鏡検査前にバイタルサインが安定していた。 手術中のすべてのリスクを最小化するため.内視鏡検査が明瞭で.治療中に出血している病変や再出血のリスクが高い病変に対してクランプを行うために.経験豊富な内視鏡医が選ばれ.事前にトライアルクランプが実施された。 チタンクリップのリリースを内視鏡生検クランプチャンネルから挿入し.病巣から約3cmの距離で押し出し.病巣の位置で血管に対して垂直アプローチで周辺組織を深く圧迫しながらクランプし.クランプチャンネルからリリースを抜いた後に2番目のチタンクリップを埋め込む準備をします。 病変部を1～3個の金属クリップで挟んだ後.生理食塩水で洗浄を繰り返し.完全に止血されたことを確認して内視鏡を抜去する。 上部消化管出血性病変には.プロトンポンプ阻害剤.粘膜保護剤.12-24時間の絶食がルーチンに行われた。 術後は腸管病変に特別な処置はせず.すべて72時間観察し.それ以上活発な出血がなければ治療成功と判断した。
1,3 件
退院後6ヶ月のフォローアップでは.潰瘍の再発と出血による1例を除き.再出血は見られなかった。 この再発潰瘍の1例では.内視鏡検査により.元の潰瘍に瘢痕が形成されており.新たな出血点は新たな副鼻腔潰瘍に由来していることが判明しました。 したがって.当院における4年間の消化性出血の治療における金属クリップの使用成功率は100％であった。
2.ディスカッション
2.1 金属クリップに関する情報
オリンパス内視鏡シリーズの金属クリップは.（1）内視鏡マーキング.（2）止血 a：3cm以下の粘膜・粘膜下組織損傷.b：潰瘍性出血に使用可能です。 c：2mm未満の動脈性出血（金属クリップ開封後の距離の制限による）.d：直径1,5cm未満のポリープ切除前の予防的出血.e：大腸憩室からの出血.（3）0，5cm未満の消化管穿孔クランプ治療用。
金属クリップを解除する回転式のリリーサーは.用途に応じてHX-5LR-1（経胃）.HX-5QR-1（経腸）と.クランプ管径3.2mm以上の内視鏡用のリリーサーHX-6UR-1に分けられます。 当院では運用ニーズに応え.すでに上記3セットのオリンパスリリーサーを持っていますが.4年の使用で状態が良く.日頃からのメンテナンスがしやすく.また.できる より多くのケースを扱えるようになる。
2. 2 ケースの選択
同じ上部消化管出血の症例を診てきた経験では.病歴と内視鏡診断から食道・眼底静脈瘤が破裂しているもの.びまん性出血のもの.周囲組織が硬い・脆い出血性悪性腫瘍のもの.直径3mm以上の動脈性出血は金属クランプ止血に適さないということです。 当院でメタルクランプ止血術を導入して以来.選択した症例は上記の原則に従って実施し.臨床経験を通じて.出血性食道病変や出血性胃小帯状病変ではクランプの固さが悪く.メタルクランプ治療にも適さないと判断し.国内の関連研究結果1とも一致しています。 また.血管出血が停止し.露出した血管に赤い血栓や凝血塊が認められる深い潰瘍基部は.クランプを行うと再出血のリスクが高まるため注意が必要である。 また.文献②③では.直径1cm以上の太い先端のポリープは.太い血管があるため直接切除すると出血や穿孔のリスクがあると報告されており.金属クランプを行った後に切除すると出血率が低くなります。 クランプは.持続する出血に対してポリペクトミー後の止血にも使用できますが.高周波電流焼灼による組織の凝固で組織が硬化し焼灼面が大きくなるので.クランプする際には複数の深いクランプで行うことを経験済みです。
2,3 複合的な止血プロトコルの適用
金属製クランプは正確かつ迅速な止血効果がありますが.場合によっては他の止血方法を併用する必要があり.金属製クランプの使用をやみくもに拡大すべきではないでしょう。 例えば.目がかすんで出血部位が十分に見えない場合.氷水生理食塩水や1：10,000エピネフリンでフラッシングした後に出血病巣を露出させてから金属クリップを装着して止血する.また.金属クリップは血管切片しか挟めないため.大きく深い潰瘍の深い血管には効果が少なく.深いクリップでは穿孔に至る恐れがあり.浅いクリップでは再出血の危険性がある.などです。 そのため.エピネフリン多点注射により.適切な深さのクランプ後に止血することが可能です。 当院で治療した3例はチタンクランプと注射による止血.1例は高周波.チタンクランプと注射による止血を行った。 海外の研究者は.消化管出血の治療にチタンクリップ.エピネフリン注射.結紮を併用すると.注射とチタンクリップだけの治療よりも再出血率が有意に低いことを報告しています4,5。
2. 4 熟練したハンドリング技術
金属管のシースは.金属クリップの装着において非常に重要であり.人為的に圧迫したり.大きく変形させたりすると.金属クリップがシースから外れない。 金属クリップを開く際には.最大値を適切にし.スライドハンドルを適度に押す必要があります。 押し方が不十分であったり.過度に後退させたりすると.金属クリップの開き方が小さくなり.病変部を効果的に挟むことができなくなります。また.病変部がクリップの方向と直交していないと.クリップの効果にも影響があり.治療の失敗の原因になります。 金属クリップを閉じた状態で.スライドハンドルを「カチッ」と感じるまで滑らかに押して.金属シースから金属クリップを取り外す必要があります。 そのためには.オペレーターとアシスタントの連携が必要です。 血液や粘膜が内視鏡レンズを覆って視界がぼやけることがあるため.この時点で装置を生検クランプ管から伸展させることは望ましくありません。また.装置遠位端での患者の穿孔や再出血を避けるため.伸展後に内視鏡マニピュレーターの角度ノブを任意に調節してください。
2.5 その他の注意事項
より多くの金属クリップを配置した後に外れる前にMRI検査を受けるとMRIに何らかの影響を与える；内視鏡医は内視鏡解剖学的位置.組織型.病変の種類.患者の状態を十分に考慮して手術前に十分な数の金属クリップを準備すべきである；金属クリップの早すぎる外れは再出血につながる；細菌感染時の金属クリップ配置は感染を悪化または延長させる；深い組織をクランプした後に患者に腹痛が発生した場合 腹痛がある場合は.穿孔に注意する必要があります。
3.まとめ
金属クリップは.他の内視鏡的止血手段と比較して優れています。 消化管出血の内視鏡治療を評価した著者もおり.一般的に使用され有効な注射や電気凝固.深い潰瘍や血管露出がある場合の金属クリップ.表面出血に対するアルゴンナイフ.食道静脈瘤出血に対するランシング.底静脈瘤に対するティッシュジェルなど.特定の状況に応じて異なるオプションを使用すべきと結論付けた(8)。 金属クリップは.迅速.正確.外傷が少ない.合併症が少ないなどの利点があり.適切な症例を選択し.経験豊富な内視鏡医や看護師が巧みに操作すれば.その特性を十分に発揮でき.患者の入院期間や費用を軽減できる.内視鏡下での消化管出血の有効手段の一つに違いないと考えています。