I. 定義
在宅栄養（ホームニュートリション）。比較的安定した状態の患者が.専門の栄養サポートチームの指導のもと自宅で栄養サポートを受ける。
在宅経腸栄養法HEN（Home Enteral Nutrition HEN）：在宅経腸栄養法。様々な理由で食事ができない.または通常の食事では体の代謝や成長・発達の必要量を維持できず.体の細胞の機能.構造.代謝を維持するために必要なカロリーや各種栄養素を追加の手段や特殊な栄養製剤による補充で摂取しなければならない患者さんのことを指します。通常.このような患者さんは治療のために入院が必要です。経腸栄養製剤と医療技術の発展により.病状が安定し.病院での経腸栄養を必要とするだけの患者のほとんどに.自宅で経腸栄養のサポート.すなわち在宅経腸栄養を提供することができるようになった。
在宅非経口栄養法HPN。技術的要件が高く.合併症が重篤で.専門スタッフによる綿密なモニタリングが必要です。あまり使用されていない。
II. 在宅栄養支持の利点
在宅での栄養サポートは.コストを大幅に削減できるだけでなく.より重要なのは.病院環境の刺激を減らし.不安を軽減し.睡眠を改善し.家族と一緒に生活することで.生活の質を向上させることができる点です。
第三に.在宅経腸栄養の利用は次の5つの条件を満たす必要がある。
1.予想される経腸栄養の期間が1ヶ月以上であること。
2.在宅経腸栄養は病院で開始し.1週間良好な忍容性を得た後でなければならない。
3.患者の病状が在宅療養を行えるほど完全に安定していること。
4.患者または家族は退院前に十分な経腸栄養のトレーニングを受けていること。
5.社会環境と家庭環境が在宅経腸栄養の安全な実施を保証することができる。
4.どのような患者が在宅経腸栄養に適するか？
1.意識障害で.意識を失い.意識して食べることができないが.胃腸の機能は正常で.定期的に経鼻胃管または経皮胃瘻チューブから栄養液または自家製食品ホモジネートを注入することができる患者さん。
2.口腔.顎顔面腫瘍が摂食に影響を及ぼす患者。
3.嚥下困難.放射線治療後の上咽頭腫瘍.首の筋肉の硬直.嚥下反射の喪失.食道胃瘻.食道胃手術後の食道狭窄の患者は.経皮胃瘻チューブから定期的に栄養液または自家製のフードホモジネートを注入することができる。
4.重度の栄養失調の患者は.これらの患者はしばしば貧しい一般的な条件.貧しい食欲を持って.彼らは食べることができますが.食品の質と量は.自然食は体重を維持できない経腸栄養補給を与えられるべきである.経口補助栄養またはチューブを介して栄養を与えることを選択することができます。
5.胃腸機能不全の患者 普通の食事は完全に消化吸収されないので.前消化された栄養剤や特別な治療を受けた市販の栄養剤を摂取する必要がある。一般的な胃腸の機能障害としては
(1)短腸症候群.様々な原因で小腸が切除され.残った小腸の長さが1m以下となり.通常の食事では生体の必要量を満たせず.消化吸収の良い市販の栄養剤を摂取する必要がある。
(2) 活動期のクローン病.潰瘍性大腸炎などの慢性腸疾患では.食物の刺激を少なくし.腸の機能回復を助けるために経腸栄養剤を投与することができる。重度の放射線性腸炎では.通常の食事で下痢を起こし.体重が維持できない場合は経腸栄養補給が必要となり.重症例では非経口栄養補給も必要となる。
(3) 胃排出障害.胃不全麻痺のある患者 胃の幽門部を横切る小腸栄養チューブから経腸栄養を投与することができる。
(4) 上部消化管閉塞のある患者 閉塞部位を横切る栄養チューブを用いて栄養補給が可能です。
V. 経腸栄養経路の選択
経腸栄養支持の期間や病態に応じて.さまざまなルートを選択することができる。短期的な経鼻胃管や経腸栄養チューブが使用でき.これらは非侵襲的で低コストであるが.チューブの鼻咽頭への圧迫や刺激のため.適応しない人が多い。長期的な経腸栄養を必要とする患者さんには.胃カメラによる経皮的胃瘻造設術（PEG）や外科的な直接胃瘻造設術を選択することもあります。胃幽門閉塞.胃排出障害.意識障害のある患者には.PEGを介して空腸栄養チューブ（PEJ）を留置するか.または空腸瘻チューブを術中に直接留置することが可能である。消化管機能が正常で意識がはっきりしている患者には.経口栄養剤を投与することもできる。
VI. 栄養液の選択
患者の状態および消化管の機能に応じて適切な栄養剤を選択する。消化管機能が正常で嚥下機能障害のみの患者には.自家製の均質化食を家庭で作ることができる。状況に応じて.ガーゼ1枚で大きな粒子を除去することも可能です。軽度の胃腸機能障害の患者さんには.全タンパクタイプの市販の栄養剤.例えば.利水康.能源.利水.安蘇などを選ぶとよいでしょう。胃腸の消化吸収機能が低下している患者には.ベプリ.ベップスなどのペプチド系の栄養液を使用するのがよい。栄養液の調製は水と粉末があり.水は使用前に直接振り.粉末は今使用し.一般的には一度に250ml～500mlの指示通りにするのが適切である。できるだけ均等に準備するために.硬い塊は.または大きな粒子することはできません.それ以外の場合は大きな粒子は.ガーゼの単層でろ過する必要があります。自家製の栄養は.バックアップのために冷蔵庫に入れて.一日の食べ物をかき混ぜ.調理することができます。ジュースや牛乳などを適宜追加する。
VII. 栄養補給の方法
時間差で押す（ボーラス栄養）.重力で送る（重力栄養）.輸液ポンプで点滴する（ポンプ栄養）などがある。病状により.経腸栄養に全面的に頼らなければならない患者.経口栄養で補う患者.非経口栄養でも補わなければならない患者もいます。患者さんは.医師の処方に従って十分な栄養を摂取する必要があります。病状に応じて.分割栄養法を用いることができます。つまり.150-300mlの栄養液を1日6-8回注射器で投与します。また.循環式重力滴下や連続式重力滴下という方法もあります。循環式点滴は.一般に介護を容易にするために日中を選択し.日中に必要とする労働者のために夜間も選択できる。消化器機能の低下した患者には24時間連続点滴を選択し.必要に応じて点滴ポンプで速度を調節するとよい。
VIII. いくつかの合併症の治療
経腸栄養で起こりやすい問題は.下痢（diarrhea）.腹部膨満感.便秘である。
下痢の原因はさまざまですが.最も一般的な理由は.注入速度が速すぎて腸が吸収できないこと.栄養液の調製過程で汚染され.栄養液の温度が低すぎるか希薄すぎること.第二に.消化管の機能障害.消化液や消化酵素の分泌が十分ではない.さらに栄養液の吸収性成分に消化できない.さらに腸の浮腫による重度の低蛋白血症など全身状態が悪い場合も下痢の原因になることがあることです。対策 医療処方に従って適切な濃度を調製し.調製過程の清潔と衛生に注意し.厳重に滅菌する。栄養液の温度を適切に保ち.冷蔵庫から取り出した栄養液を温め.冬場は状況に応じて湯たんぽ.湯たんぽ.病院から購入した専用ヒーターを使用するなどして.栄養液の温度を30～40℃に維持する。胃腸の機能が低下し.消化酵素が不足している患者は.医師の指示に従い.消化酵素製剤を添加して治療することができます。軽度の下痢であればすぐに改善しますが.重症で持続する下痢の場合は.医師と相談し.複合フェニレフリンなどの下痢止めを投与し.必要であれば入院していただく必要があります。
腹部膨満は.消化管内にガスや液体が蓄積し.効果的に排出できなくなった状態です。一般的な原因としては.栄養液の汚染.細菌による栄養液の発酵.ガス産生の増加.栄養液の急激な投入.消化管の空洞化が間に合わない.消化管の機能不全.食物を押し流せない.様々な原因による消化管の閉塞などが挙げられる。対策 特に空腸から投入する場合は.投入速度をコントロールし.必要に応じて輸液ポンプを使用し.また栄養液が汚染されていないことを確認する。胃排出障害に対しては.軽症の場合は胃運動促進剤を投与して胃排出を促進し.重症の場合は経腸栄養チューブを使用する。病的閉塞の患者さんは入院して閉塞を解除する必要があります。
便秘は栄養液の食物繊維の不足.または水分摂取不足で便が乾燥するためで.一部の悪い腸の習慣も関連している。対策：栄養液の処方を調整し.食物繊維の摂取量を増やし.腸を潤滑にするために蜂蜜の摂取量を増やし.水分の摂取量を増やし.規則的な排便の習慣を身につける。便秘は手のひらで腹部を大腸の運動方向にマッサージして排便を助けることができ.重度の便秘は下剤や浣腸に薬を服用することができます。
IX。よくある失敗の対処
経腸栄養中によくある故障は.チューブの変位.閉塞.脱落.骨折などである。
チューブの位置ずれ
チューブがずれるとは.チューブが引っ張られたり.激しい咳や嘔吐をしたり.しっかり固定されていないなどの原因で.栄養チューブがずれることを指します。チューブが体に接している部分に印をつけ.胃ろうチューブの変位は手で胃に戻すことができ.腸ろうチューブは胃排出障害の患者の胃拡張など.自身の病気により違和感を感じることがあるので.病院で胃カメラの助けを借りて胃に戻さなければならない。胃カメラの補助で胃に戻さなければならない。
チューブの脱落
経鼻胃管が外れた長期在宅栄養支持の患者さんは.麺を飲み込むようにゆっくりと胃に戻すことができますが.経鼻咽頭刺激に耐えられない患者さんはそれができないことも多く.近くの市民病院で胃に戻すことができる方もいます。経鼻胃管が外れた場合は.専門病院での再挿入が必要です。胃瘻チューブや腸瘻チューブが外れた場合は.瘻孔が縮んでチューブに影響が出ないように.チューブを水洗いして瘻孔に沿ってゆっくり入れてから病院で治療することになります。
チューブの閉塞
チューブの閉塞は最も多く.チューブの太さ.栄養液の粘度.薬剤の投与などが関係しており.チューブを適切に洗浄することが非常に重要である。胃腸機能が全く正常で自家製食を受け入れられる患者もいるが.チューブ閉塞を起こしやすい場合は.完全に撹拌してペースト状に均質化し.大きな粒子はガーゼで濾過することが必要である。チューブの閉塞を防ぐため.給餌の前後には必ず30mlの温かい沸騰したお湯でチューブを洗浄する。栄養チューブから薬剤を投与する場合は.薬剤を粉砕して水で溶かし.投与前後に30mlの温水でチューブを洗浄しなければならない。一度詰まったチューブは.温水で繰り返し洗浄することができるが.過度の圧力による破裂を防ぎ.詰まりを解消できない場合は再排出しなければならない。
配管の破断・漏水
閉塞した配管を繰り返し洗浄すると.圧力が高すぎると配管の破裂につながることがあります。また.配管は素材自体の長年の使用や間違った手入れにより.配管の破裂や漏れを起こすことがあります。一旦このような状態になると.配管は適時交換する必要があります。
X. 家庭用経腸栄養中の自己モニタリング
家庭栄養中は.毎日の摂取量と尿・便の状態を把握する必要があります。一般的に成人は30-35カロリー/kg体重を摂取し.例えば60kgの人は1日に約1800-2100カロリーを摂取する必要があり.一般的な栄養液は1カロリー/mlなので.一般的に栄養液4本（2000ml）必要である。同時に.水分の需要量を確保するために1000ml程度の水分を補給するが.これも活動量の多い患者には適宜増やし.寝たきりの高齢者には適宜減量する。1日の尿量をモニターし.通常1000〜2000ml/日に維持する。尿量が少ないと.代謝物を体外に排泄することができず.長期的には腎臓の毒性を引き起こす可能性があります。尿量が少ないと水分摂取が不十分であることが多いので.水分摂取量を増やす必要があります。体重のモニタリング 週に1回.決まった日の午前中に体重を測定します。正常な状態は.体重の安定した増加または緩やかな増加です。著しい体重増加は.まず足首に指圧を加え.凹みがないかどうかで除外する必要があります。持続的な体重減少は.医師に連絡して栄養輸液の処方を再調整してもらう必要があります。定期的に血液指標を再確認し.タンパク質レベルや電解質レベルを知る。
XI. 経腸栄養の中止
病状が改善し.栄養状態が良くなり.経口食がニーズを満たせるようになったら.医師の指導のもとで経腸栄養を徐々に停止することができます。栄養チューブは.一定期間試留した後.取り外すことができる。経鼻胃管.経管栄養チューブは自分で引き抜くことができる。引き抜くときは.チューブをクランプし.チューブ内の液体が気管に滑り込まないように.チューブの先端が喉に到達したところで保持する必要があります。胃瘻チューブや空腸瘻チューブは.病院で胃カメラの補助を受けながら抜去してください。
XII. 今後の展望
先進国の中には.経腸栄養や非経口栄養を早くから実施している国もあり.HENは非常に一般的であり.それに伴いHENに関わる研究も増えてきている。中国の経済成長と医療レベルの向上.特に栄養サポートレベルの向上に伴い.経腸栄養サポートが家庭でも安全に行えるようになると思われる。医療制度の改革.医療資源の制限.人々の生活の質に対する要求により.より多くの患者がHENを選択するようになる。在宅栄養サポートグループの管理はHENの成否に重要な役割を果たし.合理的かつ効果的な管理によりHENは急速に発展することが可能となるであろう。