椎間板ヘルニアは椎間板病変の一種に過ぎず.最も一般的なものです。 確かに他の多くの腰痛の原因も椎間板病変が関係していますが.痛みのメカニズム.部位.現れ方など「椎間板ヘルニア」とは異なります。 本日は.臨床上最も多い椎間板病変である「DD腰椎椎間板ヘルニア」を中心に.腰痛との関係.腰痛以外にどんな危険性があるのか？ その予防と治療方法について。 椎間板ヘルニアを表す医学用語はたくさんあり.「椎間板ヘルニア」「椎間板膨隆」「椎間板脱出」「椎間板 坐骨神経痛」「ブラックディスク」などなど。 これらは.医師が椎間板ヘルニアの病態の違いを表現するために使っている言葉です。 患者さんにとっては.自分の痛みの原因を知り.それをどのように管理するかが重要です。 ですから.受診の際には.いきなり椎間板ヘルニアという診断を下すのではなく.自分の痛みを詳しく説明し.医師の判断に委ねるようにしましょう。 医師はどのように椎間板ヘルニアを診断するのですか？ 腰痛を訴える患者さんの場合.医師の臨床的思考は.まず痛みの原因を特定することに集中します。 したがって.最初からMRIやCTに頼るのは明らかに間違っています。 きちんとした脊椎の専門医であれば.腰痛がどのように始まったのか.足の痛みを伴っているのか.その経緯について詳しく聞いてくれます。 痛みやしびれなどの感覚はあるか.痛みと姿勢に関係はあるか.何が痛みの引き金になるのか・・・・・・など。 そして.主に筋力や神経の働きを調べるために.医師が素手で（通常.金づちや綿棒などの小さな道具を使いながら）精密な身体検査を行います。 例えば.膝をポキポキ鳴らして膝の反射を調べたり.脚の痛みを誘発するストレートレッグレイズ試験などです。 これらの検査をもとに.医師はすでにあなたの痛みについての基本的な理解をしています。 この時点で.状態によっては.医師はさらに詳しい検査を勧めることになります。 その際.画像検査と呼ばれるレントゲンやCT.MRIなどの検査が行われることが多いです。 これらの検査により.椎間板ヘルニアの位置や神経にかかる圧力がどの程度なのかを正確に医師に伝えることができます。 時には.椎間板穿刺のような侵襲的な検査も必要です。 これらの検査は中国人と比べても決して安いものではないので.医師は慎重に検討します。 しかし.これらの検査の意義は重要で.特に保存的か手術的か.保存的か手術的かといった今後の治療法について明確な指針を与えてくれるのです。 次に医師が考慮するのは.痛みの種類を見分けることです。 椎間板の病変による痛みには.大きく分けて2種類あります。 一つは.椎間板が突出して下肢を支配する神経を圧迫したり刺激したりすることで起こる痛みで.一般に坐骨神経痛と呼ばれるものです。 これは一般的に坐骨神経痛と呼ばれ.臨床的には「放散痛」と呼ばれています。 このタイプの痛みは主に下肢に発生し.痛みは主に膝関節より下に集中します。 これは典型的な「腰椎椎間板ヘルニア」です。 患者さんは腰痛より脚の痛みの方がひどいと感じたり.以前から腰痛がひどかったりしますが.脚の痛みが大きくなると腰痛が軽減されることが多いようです。 つまり.椎間板ヘルニアが下肢を支配する神経を圧迫して.その神経の機能を損傷することが主な危険因子であることを覚えておいてください。 もう一つは.腰の痛みが中心で.下肢には軽い断続的な痛みや違和感がある程度.あるいは全く問題がないタイプです。 これは.椎間板にも神経が通っているため.変性した椎間板そのものが痛みの原因となるためです。 このような痛みを「軸性疼痛」と呼び.末梢神経の圧迫による放散痛と区別するために.主に体幹の中軸（腰部の左右）に現れる痛みのことを言います。 DDDの治療は.椎間板ヘルニアよりも複雑な面もありますが.これについては後ほど詳しくお話しします。 ここで強調しておきたいのは.すぐにCTやMRIをやるような医師は.良い医師ではないということです。 いわゆる椎間板ヘルニア.神経根の圧迫.膨隆.脱出.これらはすべて画像的な概念であり.CTやMRIで見るものなのです。 画像的な根拠は重要ですが.それらが痛みの原因であるとは限りません。60歳前後の中高年は.CTやMRIで軽度の椎間板ヘルニアでも.重度の椎間板ヘルニアでも.ほぼ全員が腰や足の痛みを全く感じないことがあります。 したがって.画像診断のエビデンスは.臨床病歴.サイン（身体診察所見）と一致して初めて意味を持つのです。 私はいつも研修医やトレーニーに.「患者を診て治療するのであって.フィルムを見て治療してはいけない」と強調しています。 まず詳細な病歴と検査で問題を発見し.それを画像で確認し.3つが一致して初めて結論が出せるのです。 前二者が問題の根本で.後者が最終ですから.本末転倒は禁物です。 椎間板ヘルニアの痛みはどのようにして起こるのか？ では.椎間板ヘルニアの痛みはどのようにして起こるのでしょうか。 椎間板が変性すると（人生2年目以降に始まる）.椎間板の中心にある髄核が脊柱管の中に後方に突出することがあります。 椎間板の後方の弱点は.まさに神経根（神経が発散している場所）がある場所で.椎間板ヘルニアがここを圧迫すると.神経が通っている部分（太ももから足まで）全体に痛みを感じることがあります。 圧迫が長く続くと.神経が変性したり.壊死したりして.しびれなどの臨床症状が出ることがあります。 腰椎椎間板ヘルニアの約90％は.腰椎4/5と腰椎5/仙骨1（L4/5.L5/S1 ）の間で発生し.第5腰神経と第1仙骨神経に痛みを生じます。 この2つの神経は.私たちの坐骨神経の主な構成神経であり.「坐骨神経痛」の原点となる神経です。 第5腰神経の圧迫は.主に母趾を上に伸ばせない（背屈）.足関節の背屈がしにくい（足底突出）.足の先端のしびれや痛みなどで現れます。 仙骨1神経の圧迫は.足関節をまっすぐにできないことで現れ.バレエダンサーにとっては致命的です。 また.足の外側へ放散する痛みやしびれがあります。 従来の治療法は？ 腰痛の原因が特定されると.治療方法はかなり違ってきます。 椎間板ヘルニアが原因の腰痛の場合.まずほとんどの患者さんが保存療法を選択します。 身体は多くの病気を自分で治す力を持っています。 ヘルニアがそれほどひどくなく.自然治癒が可能であれば.このプロセスはしばしば6週間以内に完了することができます。 初めて椎間板ヘルニアを経験する患者さんにとって.神様が与えてくれたチャンスに感謝することが大切です。 良いアドバイスをしてくれる脊椎の専門医に診てもらいましょう。 これらの治療法の目的は.椎間板ヘルニアによる痛みを克服することです。 さらに重要なことは.この6週間は安静にすること.そして急性期の痛みがあるときは1週間ほど厳重に寝たきりにすることです。 その後.軽い運動は可能です。 6週間待って.徐々に通常の仕事や生活に戻していきましょう。 それでも痛みが取れない場合は.低侵襲性椎間板切除術を検討することもあります。 これらの手術にはいろいろな方法がありますが.すべて後でお話しします。 この時点で.ほとんどの患者さんにとって.腰椎椎間板ヘルニアは基本的に治る病気です。 実際.外来で椎間板ヘルニアと診断された患者さんの8割は保存的治療が可能で.さらにそのうちの何割かは低侵襲治療で問題を解決しています。 実際に手術が必要なのは10％以下です。 椎間板ヘルニアの手術療法 脊椎手術技術の発達により.椎間板手術は大病院や大規模な脊椎専門医の盲腸手術のように簡単に行えるようになった。 椎間板内視鏡や顕微鏡などの高度な道具を使用することで.患者への外傷を最小限に抑えることができるのです。 保存的治療が失敗した単純な椎間板ヘルニアの場合.手術は短期的に痛みを和らげ.さらなる神経圧迫や変性を防ぐための唯一の効果的な方法です。 手術が成功すれば.1～2日でベッドから起き上がり.3週間以内に仕事に復帰することができます。 もちろん.この時間は絶対的なものではなく.患者の術前の重症度に基づいて判断する必要がある。 経験豊富な脊椎専門医の場合.手術の成功率は95％以上です。 通常.手術中に取り除かなければならないのは.椎間板のごく一部（5～8％）だけで.大部分の椎間板組織はそのまま残ります。