門脈癌塞栓症は.肝細胞癌の生物学的特徴の一つとして.発生率が非常に高く.肝臓手術において非常に困難な問題である。現在.治療法としては.外科的切除.インターベンション塞栓化学療法.放射線療法.各種切除療法.生物学的治療.遺伝子治療などがある。その中でも.放射線治療の適用が注目されており.その役割は.これまでの緩和的治療手段から治癒可能な治療手段へと拡大しつつあります。 腫瘍に対する放射線治療は.同位体から発生するα線.β線.γ線や.各種X線治療装置やガスペダルから発生するX線.電子線.陽子線などの粒子線を使って悪性腫瘍を治療する方法です。治療方法やルートの違いにより.外部照射（遠距離照射）治療と内部照射（ブラキセラピー）治療に分けられる。 外部照射治療とは.人体から一定の距離をおいて線源を照射し.体表から体内へ一定の深さまで放射線を浸透させ.腫瘍の治療という目的を達成するものです。放射線治療の効果は.放射線量と密接に関係しています。肝細胞癌に対する有効照射線量は40Gy以上.根治治療効果を得るなら60Gy程度が望ましいが.正常肝組織の許容範囲は30-35Gy以内である。従来の放射線治療法は.腫瘍の標的部位を正確に特定できないため.より良い腫瘍抑制効果を得るために放射線量を増加させる一方で.正常肝へのダメージも増加し.さらには放射線性肝障害や肝不全などの合併症が発生する。放射線治療技術の進歩に伴い.3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3D-CRT）.強度変調放射線治療（IMRT）.画像誘導放射線治療（IGRT）等の技術は.腫瘍の標的部位を正確に特定でき.標的部位への照射線量を高め.周辺の正常組織への線量を低減できるので臨床で広く用いられている。 3D-CRTは.非平面状の高エネルギー放射線の入射形状を調整することで.標的部位の3次元空間形状に合わせた均一な線量分布の照射体積を形成し.その外側は比較的低線量な領域として.精密治療を実現するとともに周囲の正常組織への照射範囲と線量を低減させる。その放射線源によって.臨床でより一般的に使用されているのは.γ-ナイフ（放射線源にコバルトを使用）とX-ナイフである。IMRT（Intensity Modulated Conformal Radiation Therapy）は.3D-CRTの一種である。3D-CRTの一種です。各所の照射野が標的部位の形状に一致するという条件のもと.標的部位の三次元形状や.標的部位と周囲の組織・臓器との特異的な解剖学的関係に応じてビーム強度を調整するものです。 3D-CRTやIMRTは.高コンフォーマルに照射することで周囲の正常組織の照射量を減らし.線量分布を改善することで.より優れた効果を実現し.患者の生存率を向上させてきた。しかし，放射線治療中のいくつかの不確定要素（位置誤差，呼吸運動など）の影響により，標的外腫瘍や周囲の正常組織・臓器を傷つけ，照射量分布に影響を与えることがある。これらの問題を解決するために.放射線治療装置やガスペダルを画像診断装置と組み合わせ.治療中に画像情報を取得して治療標的領域を決定し.位置や線量分布を随時調整する手法をIGRTといいます。この手法により.標的領域周辺の正常組織の保護が向上し.腫瘍照射量の均一性.線量分布がさらに改善されます。また.放射線治療中に腫瘍や周囲の正常組織の変化に応じて治療計画を随時迅速に修正・調整することができ.適応的な放射線治療が可能となります。 サイバーナイフは.画像誘導放射線治療の一種です。画像処理とコンピュータ技術の組み合わせにより.放射線治療中にリアルタイムで呼吸位置と腫瘍の動きを追跡することで.いつでも目標部位を調整することができ.周囲の正常組織を十分に保護することができます。文献上では.肝細胞癌の原発巣に対して顕著な効果を示し.観察された17名全員が局所制御を達成したという報告がありますが.門脈癌血栓症に対する効果についてはあまり報告がありません。 スパイラル・トモセラピー（ヘリカルトモセラピー）は.スパイラルCTとリニアガスペダルを組み合わせた治療法で.まず治療前にCTスキャンを行い.スキャンした画像と局所CT画像の比較により.機械が自動的に振り子誤差を補正し.スパイラルCTスキャンのように3600回転して一層ずつ腫瘍周辺に光線を集束させるものである。この技術は.臨床応用において良好な治療効果を確立している。 Xナイフ.γナイフに続いて開発された陽子線治療は.極めて透過性の高い陽子を放射し.独特のブラッグピークを生成することにより.腫瘍の標的部位を極めて正確に殺傷し.標的部位周辺の正常肝臓や組織臓器の損傷を大幅に軽減し.腫瘍放射線生物効果を大幅に向上させるものである。 放射線治療効果を向上させるために.現在臨床では3D-CRT＋インターベンション併用療法が主に用いられています。門脈がん血栓も門脈壁から血液供給を受けているため.インターベンション治療によりがん血栓を虚血壊死させると同時に.G0期細胞の増殖を促し.低酸素状態の細胞を再酸素化することで放射線感度を向上させることができるのである。この併用療法に関する最近の報告によると.有効率は39.6-80.0.1年生存率は40.0-58.8である。 外部照射療法はPVTTを有する肝細胞癌患者に対する重要かつ有効な治療手段となったが.肝細胞癌組織と癌血栓組織に対する外部照射療法の線量に関する統一基準は存在しない。しかし.患者の機能状態.肝硬変の程度.照射肝の体積などに応じて最大耐容線量をどのように推定し.耐容線量範囲内で最高線量を与え.最適な治療計画を採用するかについては.まだ研究が進んでいないのが現状である。また.併用治療法の一つである放射線治療の最適な併用計画や順序をどのように選択するかは.臨床の場でさらに検討する必要があります。 内部照射療法 内部照射療法とは.インターベンション.経皮的肝穿刺法または術中に.放射性核種を肝動脈に注入したり.腫瘍体に埋め込むことで.血管塞栓による腫瘍の血液供給遮断と標的内部照射による腫瘍細胞の殺傷により優れた治療効果を得ることができるものです。現在.肝細胞癌の門脈癌塞栓症の臨床治療には.133I.125I.90Y.32Pが主に使用されている核種である。 133Iは臨床でよく使われる放射性核種である。肝動脈から注入された133I-ヨード油は腫瘍の微小血管を塞ぐだけでなく.β線を放出し.腫瘍細胞を殺傷する効果があり.肝癌の門脈癌塞栓症の患者の生存期間の延長と生存品質の改善に良い効果を発揮することができる。 125I放射性核種粒子が放出する放射線は.腫瘍とその周辺の浸潤域を効果的にカバーし.小型放射線源を通して短距離の連続放射線を放出し.腫瘍に対して連続的な放射線治療効果を奏することができる。 90Yと32Pは純粋なβ線放出核種であり.隣接臓器を巻き込まずに局所的に大きな放射線エネルギーを発生させることができる。しかし.90Yの半減期は67時間と短く.肝内作用時間が短いため.その適用範囲はある程度限定される。32Pは半減期14.3日の高純度β線源であり.その微小球は物理化学的.化学的に安定で.放出されるβ線の範囲は最大1cmに達し.そのエネルギーは133Iによるβ線に比べ2倍である。PVTTを有する肝細胞癌患者の治療に90Yマイクロスフェアの選択的経肝動脈注入は.患者の生存の質を著しく改善し.生存期間を延長させることができます。 現在，PVTTを有する肝細胞癌に対する内照射療法の安全かつ有効な照射線量は統一されていない。一般に根治的な殺傷効果を得るためには.50-60Gyの内部吸収線量が必要と考えられています。また.肝動静脈シャントが明らかな患者に対しては.肝動脈からの注入は癌細胞を殺すのに十分ではなく.肝臓や肺などの正常組織や臓器を傷つける可能性があるため.禁忌とすべきです。肝腫瘍や癌塞栓に高線量を照射すると.ある範囲内では壊死や縮小の割合が増加するが.それに伴う様々な合併症も増加する。したがって.患者のがん血栓の病期や肝機能の状態に応じて.線量選択や薬剤注入経路などの個別化した体内照射計画をどのように実施するか.さらに研究・検討する必要がある。 現在.門脈血栓症を合併した肝細胞癌に対する放射線治療は.より効果的な治療法として広く普及している。3次元コンフォーマル・ラジオセラピーを基盤として開発された強度変調放射線治療や画像誘導放射線治療（スパイラル・トモグラフィー放射線治療を含む）は.腫瘍の照射量や線量分布の均一性をさらに高め.腫瘍周辺の正常組織をよりよく保護し.患者の生存率を向上させた。また.放射線治療を併用する治療法の一つとして.併用療法も一定の効果を得ている。しかし.放射線量の選択.併用計画の策定.癌血栓の発生状況や患者の肝機能状態に応じて最も効果的な個別治療計画を実施することは.より完璧なものにするために.さらなる議論と実践が必要であると思われます。 また.Cheng Shuqunらは.がん塞栓症の発症の程度により.4つのタイプに分類しています。これは.がん塞栓症の臨床治療や予後を考える上で.貴重な参考となるものです。I型.II型PVTTの肝細胞癌では.手術療法がより有効ですが.III型.IV型PVTTの肝細胞癌では.まだ治療法に多くの論争が残っています。これらの患者さんに対しては.まず術前放射線治療を行い.がん血栓や腫瘍を小さくしてから外科的切除や他の治療を検討することが.外科的切除率の向上や患者さんの生存期間の延長につながると考えていますが.臨床の前向き比較試験による検証はまだ必要なようです。また.3次元放射線治療に時間制御因子を加えて生まれた4次元放射線治療は.より良い治療効果が期待できる。また.進化する分子イメージングと組み合わせたIGRT技術は.腫瘍やがん血栓の異なる増殖状態に応じて照射量を選択し.線量分布を整えることができるため.満足のいく治療効果が得られると期待されています。