ヒトパピローマウイルス（HPV）感染の人口増加に伴い.HPVの重複感染を持つ妊婦の分娩方法の問題が医療従事者の間で注目されています。 HPVの感染様式や感染機序については未だ不明な点が多く.国際的な臨床試験結果や専門家の合意に基づく治療法の推奨がないため.臨床医や患者さんにとって多くの問題が生じています。
妊娠中のHPV感染症は経膣分娩で出産できるのか.帝王切開で母子感染を効果的に予防できるのか.多くの妊婦さんが疑問に思っています。 このような疑問から.まず妊娠中のHPV感染の特徴.母子間のHPV感染経路.HPV感染が新生児の予後に与える影響について理解する必要があります。
1.妊娠中のHPV感染症の特徴
妊娠中のHPVの併発率は.大きく異なることが分かっています。 HPVは.ウイルスの発がん性の程度により.低リスク型HPVと高リスク型HPVに分類される。 現在では.妊娠後に体内で起こる一連の生理的変化が独立した要因として作用し.HPVへの感受性が高まると考えられています。
妊娠して体に起こる生理的な変化には.次のようなものがあります。
(1) 免疫状態の変化：胎盤は胎児に対する母体の免疫拒絶反応を回避するために.hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）.hPL（ヒト胎盤性プロラクチン）.エストロゲン.プロゲステロンを大量に分泌し.さらに体内のアドレナリンの分泌を増加させる。 これらのホルモンは.体内の免疫反応を抑制するとともに.血漿中にサプレッサーを大量に産生し.リンパ球の変質を抑制する。 また.胎児は発育過程でメトヘモグロビンなどの様々なカルチノエンブリオ抗原を産生し.これも母体の免疫反応を抑制する可能性がある。 その結果.妊娠中の母親は.免疫寛容または免疫非反応の状態にある。 体の免疫力が低下し.ウイルスと戦う能力が低下し.HPVの複製が活発になるため.非妊娠時に比べて母体への感染率が高くなります。 他の産科的合併症（妊娠糖尿病など）がある場合.感染率はさらに上昇します。
(2) 妊娠中のエストロゲン.プロゲステロン.ゴナドトロピンの分泌増加は.HPVの非コード化転写活性を高め.HPVに対する感受性を増加させる可能性があること。
(3）妊娠中は.骨盤のうっ血.生殖器への豊富な血液供給.膣分泌物の増加.湿度の高い環境など.HPVの侵入と増殖を促進する極めて好ましい条件となる。
2.HPVの母子感染メカニズムについて
現在.HPVは垂直感染と水平感染によって母子感染すると考えられています。
(1）母子間の垂直感染では.羊水.胎盤.臍帯血を介して.胎児に子宮内感染を起こす場合と.分娩時に産道を介して感染する場合があります。 HPV感染妊婦の研究では.帝王切開で出産した胎児の付属器や陰茎包皮・口内にHPVDNAが検出され.妊婦のHPV感染型と一致したことから.子宮内感染が確認されました。 垂直感染のもう一つの経路は.分娩時にHPVに感染した子宮頸部または膣に新生児が接触することである。
(2) HPVは授乳や日常的な接触により.母から子へ水平感染する可能性があります。 感染率は低いが.感染様式として真剣に考える必要があり.今後の研究では.両親や兄弟などの新生児の接触グループを含める必要がある。
3.HPV感染による母子への影響
(1) 妊婦への影響：妊娠はHPV感染に影響を与える独立した要因となり得るため.ほとんどの妊婦は無症状のHPV感染を高レベルで呈している。 HPVに感染している女性は.妊娠後に尖圭コンジローマや子宮頸部上皮内新生物（CIN）を併発しやすいと言われています。 妊娠中のいぼは.非妊娠時に比べて.数が多く.大きく.急速に成長し.ブシュケル腫瘍（巨大な腫瘍）にまで発展することがあると言われています。
Oewenstein腫瘍（巨大な腫瘍）。 時にはいぼが膣や会陰を覆い.経膣分娩時に局所の大量出血を引き起こしたり.軟産道を裂くこともあります。 また.イボは壊れやすいので.さらに性器への感染率が高まります。 また.HPVの感染が膜早期破裂の発症に関連している可能性も示唆されています。
(2) HPV感染が胎児および新生児の予後に与える影響：HPV感染を伴う妊娠は.流産や早産を引き起こす可能性がある。 また.胎児奇形や子宮内苦悶の発生率を高めるかどうかについては.決定的な証拠はない。
現在の研究では.新生児のHPV感染の多くは母子間の垂直感染（特に6/11型）であることが示唆されている。 一部の学者は.出生時.出生48〜72時間後.出生6週間後の新生児の咽頭分泌物のHPV感染を動態観測し.咽頭HPV感染が時間とともに減少傾向を示し.新生児のHPV感染が出生後6カ月で自然に陰性化することが多いことを発見している。
臨床的にまれなHPV関連皮膚・粘膜病変は.肛門・生殖器領域の先天性尖圭コンジローマ.結膜乳頭腫.喉頭乳頭腫症などである。 新生児口笛管乳頭腫症の発症率は約0.7％であり.死亡率も高い。 ウィスラー乳頭腫症は思春期にも発症し.咽頭に散在するトウモロコシ状またはポリープ状のカリフラワー状の増殖として現れ.嗄声や吸気障害を引き起こし.再発を繰り返して治療が困難となることがあります。 臨床の場では.性器疣贅や再発性吸入性乳頭腫症を有するセックスレス青年の場合.先天性HPV感染を強く疑わなければならない。
4.HPV感染者におけるデリバリー方法の選択
2015年にK. Chatzistamatiouらが発表したメタアナリシスでは.HPVに共感染している女性の新生児HPV感染率は.帝王切開と経膣分娩の後でそれぞれ15％と28％であった。 既存の研究結果を組み合わせること。
(1) 帝王切開は.産道を介した母子間のHPVの垂直感染の発生を回避しているだけで.母子間の水平感染や出産後の授乳など他の感染経路もあり.帝王切開後の新生児の感染率はまだ15％程度で.子孫を完全に保護できるわけではありません。
(2) 新生児のHPV感染症の予後は良好で.生後6カ月で自然退縮することが多く.HPVの持続感染症はほとんど発生しません。
(3）新生児期や思春期の笛吹管乳頭腫症などの重篤な合併症は極めて稀である。
したがって.HPVに重複感染している女性は経膣分娩で出産することができ.帝王切開は母子感染防止に有効ではありません。 帝王切開は.大きな性器いぼがあるために経膣分娩ができない場合や.激しい出血や性器に損傷を与える可能性がある場合にのみ.第一選択となります。 しかし.妊娠中.ひいては新生児のHPV感染率を下げるために.積極的な臨床キャンペーンを行う必要があります。