寧波中医薬病院リウマチ科の王軍です。 今日は.中医学と西洋医学における関節リウマチの概要と注意点をお伝えします。 関節リウマチとは？ 1.関節リウマチとは？ 関節リウマチの定義は.主に末梢性関節を侵す多臓器炎症性自己免疫疾患です。 主に四肢の小関節に.特徴的な分布.すなわち近位指節間関節.中手指節関節.手関節が最も影響を受けやすく.他の関節炎と区別できるように.ほとんどが左右対称の末梢性多発関節炎であり.例えば頚椎.顎関節.輪状関節.さらには耳の小骨にも及ぶことがあります。 心臓.肺.腎臓.血管などの炎症は.心臓弁膜症.間質性肺炎.胸水.胸膜炎.腎炎.血管炎.アミロイドーシス.その他多くの関節外障害として現れる。 原因不明の全身疾患であり.一般的にはかなり複雑な疾患ですが.特定の患者さんでは部分的にしか発現しないこともあります。 リウマトイド因子が陽性＋関節痛＝リウマチと考える人は.多くの医師を含めて多く.リウマトイド因子を見直してもらい.高いことがわかった患者さんの中には.「病気が悪化したのではないか」と心配される方もいます。 リウマトイド因子の意義は.診断と予後にある。 リウマトイド因子の感度.特異性は.リウマチの診断において特に強いものではない。 現在では.リウマトイド因子よりも優れた抗環状シトルリン化ペプチド抗体があります。 抗環状シトルリン化ペプチドが陽性と判明しても.検査では無症状で.その後.関節リウマチを発症するまで何年もかかる患者さんもおり.2009年のACR/EULAR関節リウマチ分類基準に両方の抗体が含まれ.今も両方の比重が大きいことが予測されるからです。 この2つの抗体が陽性の患者さんの予後は一般に悪く.早期の関節破壊や内臓の病変の可能性もありますが.この2つの抗体濃度の変化は病気の変化とは関係がありません。 2.歴史と現在の状況の世紀の関節リウマチ治療 1世紀以上にわたり.関節リウマチ治療の人々の理解が徐々に深まっている.1899年アスピリンは.関節リウマチの痛みと抗炎症.現代医療の始まりの本当の意味での使用発明された;1930年代と1940年代に登場遅効性薬.または抗リウマチ薬の状態を変更するには.主に金の準備.1950年代ホルモンで。 関節リウマチの治療にホルモン剤を使用することは.関節リウマチの症状を緩和することがわかり.「関節リウマチの治療の問題が解決した！」と歓声が上がった.関節リウマチの治療におけるビッグイベントでした。 当時は高用量が使われていたが.根本的な解決にはなっていないことが後に判明し.長期間の観察でも関節が変形してしまうことや.ホルモン剤の大量投与による副作用が大きいことから.長い間使用されないままになっていたのである。 その効果が再評価され.遅効性薬剤が効くまでの「つなぎ治療」として少量使用が導入されたのは1980年代に入ってからである。 ホルモンの総合的な理解については最後に述べる。1960年代.国民を対象とした大規模な疫学調査の結果に基づき.良性の疾患と見なされ.それに伴い治療に使用する薬剤を効果.副作用.価格などの観点から3つに分け.1剤を第1.2選択とする「ピラミッド型」の治療方針が示された。 この治療方針は.風のような病気の患者さんにとっては最悪です メトトレキサートは1980年代に脳梗塞の治療に使われ.金などの遅効性薬よりも効果が優れていたため.年々使用量が増え.その地位は着実に上がっていきました。 “生物学的製剤の使用量は年々着実に増加しており.この10年間でも生物学的製剤の地位は低下していない。 しかし.問題がある.つまり.国内のメトトレキサートは.リウマチの治療のためのマニュアルに書かれていない.マニュアルはまだ腫瘍の治療のための適応であり.一部の患者は.マニュアルを読んでそれを取ることを恐れている.実際には.それは必要ありません.いくつかの理由がある：①有効性は正確である②リウマチの治療のための用量では.副作用が小さい③非常に安価.4海外はこの適応.米国の統計は.リウマチの治療 1990年代に入り.関節リウマチに対する認識が深まるにつれ.臨床疫学調査から「関節リウマチは痛み.関節破壊の進行.機能の低下.金銭的損失.寿命の短縮に悩む病気であり.良性の病気ではない」という結論に達したのです 1999年の画期的な出来事は.腫瘍壊死因子α拮抗薬の発売で.蒼天井連鎖球菌の治療効果が.炎症を抑えるだけでなく寛解に至るまで新たなレベルに到達したことです。 これらの薬剤の登場は.レプト髄膜疾患の治療を基礎から臨床へ.理論から実践へと急速に進展させ.レプト髄膜疾患の臨床的寛解を現実のものとすることに貢献しました。 施術は標準的なものです。 昔は漢方医も関節リウマチを知らず.「麻痺が治らない.治らないと苦しい」と考えていました。 これに基づいて多くの処方が生み出され.一定の治療効果を上げているが.全体としては治療効果が低く.特に関節の破壊を防ぐことができず.後々変形を起こす患者も少なくない。 関節リウマチの現代漢方治療は.西洋医学の長所と漢方医学の長所を組み合わせ.エビデンスに基づく治療と対症療法を組み合わせ.エビデンスに基づく医学と現代薬理学の研究を漢方医学で融合させた治療です。一般的には.「虚があれば強壮.実があれば下痢.寒ければ温める.暑ければ清める」という漢方医学のエビデンスに基づく治療の理論要件に合致します。特定の医学.現代の薬学研究に沿っていること 例えば.生土.亀甲.鹿角錠.仙齢脾は.副腎皮質機能を促進し.ホルモン値を上げることが実験的に研究されていますので.腎陰虚には生土.亀甲を.腎陽虚には鹿角錠.仙齢脾を.根拠に基づいて診断して使用するのです。 また.生の杜仲には免疫抑制作用があり.臨床では大量に使用すること.高麗人参や霊芝には免疫増強作用があり.ほとんどの場合.使用しないことなどが挙げられます。 1）生薬.ロニセラ.タイガールート.ゴールデンバードルート.オウゴンなど.過剰な細胞性・液性免疫を抑制する。2）風湿を払い.炎症を抑え.痛みを和らげる。 5.副腎機能を促進し.体内のホルモンレベルを上げるには.骨気.骨気.当帰.川芎などを用いる。 6.毒性が少なく.脾胃を傷めない.長期使用に適した薬草を適用するように心がけましょう。 漢方薬だけで.軽度の関節リウマチの患者さんの一部には.副作用も少なく.良い効果が期待できます。 しかし.全体としては西洋医学に取って代わることはできず.まだ補助的な治療の位置づけにある。 4.関節リウマチ患者（1）は.彼らが苦しんでいる病気についての明確な理解を持っている 高血圧や糖尿病のように.関節リウマチは.生涯の病気であり.非常に良性ではない.前述のように.非良性疾患.現在不治の病ですが.一部の患者は.腫れと痛みが攻撃されていない.関節機能は.基本的に損傷されていないことです.それは緩和することは不可能です.ほとんどの患者はまたです。 そのためには.少なくとも薬物療法による長期的な維持治療と定期的な経過観察の2つを含む.現実的な治療計画を患者さんと一緒に考え.それを厳格に実行する必要があるのです。 臨床の現場では.よく患者さんが良くなった後.風のような病気とお別れしてカルテを捨ててしまいたいと思うことがありますが.これは非常に好ましくなく.今後の医師の病気に対する判断に不利になります。 慢性疾患の場合.患者の態度は病気と一緒に暮らすことであるべきで.一度に病気を取り除くために.世界中を旅し.すべての有名な医師を訪問し.すべての薬を試して.それが治癒していないことを発見し.落胆.それはああ治されていない.ノーベル賞を受賞するために治すことができます！という考え方があります。 治せば.ノーベル賞も夢じゃない！ 無視して.なかったことにすれば.そのうち治る。 (2)専門医を見つけること.頻繁に病院を変えることはお勧めしません。 2000年にArthritis and Rheumatoid誌に掲載された論文では.できるだけ早くリウマチの専門医に相談した患者さんは早期に症状が改善しやすいと言及しています。職業は山のようという言葉がありますが.医学にとっての職業は山のようで.専門家は病気の特徴をより包括的に把握して.患者にとってより適した診断と治療ができるようになっているのです。 特定の患者さんの場合.何度か受診して初めて病気の特徴がわかることもあります。 医師を頻繁に変えることは.医師の病気の観察に資さず.診断や治療が遅れる可能性があります。 (3) 食事と生活習慣 漢方薬局に来られる患者さんは.必ず「何を食べたらいいのですか？ 避けるべきことはありますか？ 現代の栄養学的研究に基づけば.風病患者の食事は一般にあまりタブーではなく.原則として禁忌はない。 はっきりしているのは.「？」を多く含む食品は.「？ 新鮮な魚や冷凍魚.豆腐.オリーブオイルなどの3脂肪酸は.関節の症状を軽減すると言われており.その他にも深海魚のサーモンオイル.キノコや黒キクラゲ.苦みやヘチマ.セロリ.山芋やレンコン.各種果物などが緩和効果を持つとされている。 穀類と小麦は.それぞれ57％と54％の患者に症状を悪化させるので.最小限にする必要があります。 また.食べて不快な場合.特に関節の症状が悪化する場合は.食べないようにするのが個別対応の原則です。 ただ.これには注意が必要です。 (4) 心理的調整 心を広く持ち.よく笑い.寛容で楽観的.陽気であること.心理的バランスを保つこと.攻撃的になりすぎず.「強がり」をせず.感情の起伏が大きく.感傷的にならないこと.良質な睡眠を確保すること.怒りを抑えることが非常に重要で.怒りは自殺と等しく.免疫機能にも深刻な影響を与える。 怒りは他人の失敗で自分を苦しめることであり.怒りは他人の失敗で自分を罰することである。 もちろん.カタルシスなら4点.我慢なら6点と.程度に気を配りながら適度に発散することも必要です。 2/3の患者さんでは.生活のイライラと病気の悪化に密接な時間的関係があることが研究で明らかになっています。 また.別の研究では.関節リウマチの人でうつ状態の人は関節痛が強く.1日あたりの痛みのエピソードが有意に多いことが分かっています。 逆に.外向的で明るい性格の人は.関節炎の人の痛みを軽減することができます。 (5) 関節リウマチ治療におけるホルモンの意義をどう理解するか ホルモンには強い抗炎症作用があり.あらゆる炎症性の腫れや痛みに対して強い鎮痛作用があります。 臨床で最も広く使用されている薬剤の一つです。 しかし.ホルモン剤は.大きな効能と重大な副作用.ホルモン依存性など.臨床医や患者を「好き嫌い」させ.リウマチの「アヘン」とも呼ばれる.賛否両論のある薬物でもあるのです。 実は.ホルモンとオピエートは同じではなく.根本的に違うのです 標準的な方法で.良い方法で.芸術的な方法で使用すれば.ホルモンの効果を最大限に発揮させ.副作用を避けることができるのです。 ホルモン剤の副作用は.ほとんどが投与量に直接関係します。ホルモン療法の経過はそれほど長くなく.数ヶ月以内に.遅効性の薬剤が効果を発揮したら.徐々に休薬することが可能です。 川を渡ったら取り壊すことができる橋のようなものです。 気をつけるべき問題の第一は骨粗鬆症で.これはホルモンの投与量が非常に少ない場合に起こりうる副作用なので.患者さんにはカルシウムとビタミンDのサプリメントを同時に与えることがほとんどで.すでに骨粗鬆症がある場合はフォサマックなどのビスフォスフォネート製剤も使用します。第二は消化性潰瘍で.これはプロトンポンプ阻害剤で予防できますが.注意を払った結果.長年にわたって重大な副作用が出た患者さんはいません。 もちろん.大量に投与しなければならない場合もあります。 たとえば.関節の腫れがひどく.39℃の熱がある風のような病気の患者さんに.プレドニンを40mg投与し.当直医がその夜.さらにデキサメタゾンを10mg投与しました。 次の日.患者さんは熱が下がり.関節の腫れがなくなってとても喜び.本当に素晴らしい効果だと思いました。 その後.すぐに患者さんのホルモンの量をごく少量に減らし.実際に総量が少量でない状態が長く続き.副作用もあまりなく.非常に良い結果が得られました。 昨今.いわゆる「先祖伝来のレシピ」や「在来薬」の宣伝が多く.西洋薬や純漢方薬より効き目があり.毒性副作用がないとうたっているが.実はホルモンが添加されており.その量も比較的多い。 多くの患者さんが騙され.「とても良いものだ」と思って高いお金をかけて長期間服用しているのです。 したがって.ホルモン剤に対する正しい姿勢は.専門家の指導のもとに適用することであり.拒否したり乱用したりすることではありません。