1.人工膝関節置換術は.関節全体を取り替えるのですか？
人工膝関節置換術とは.膝関節を丸ごと取り替えることですか？
関根教授：これは間違った理解です。 人工関節置換術は.関節全体を取り替えるものだと誤解されている方が多くいらっしゃいます。 具体的には.膝関節の表面の軟骨がすり減った状態なので.人工関節置換術では.この表面のごく薄い軟骨の層だけを交換し.その上に壊れた歯に装具をつけるように.金属のジョイントをかぶせることになります。 最後に.2つの金属接合部の間に.高密度ポリエチレンの接合面である「プラスチッククッション」を挟み.衝撃吸収を行います。 これにより.患者さんは正常な関節機能を取り戻し.痛みを軽減することができるのです。
人工膝関節置換術を受けたら.普通の人と同じように生活できるようになるのですか？ どこまで回復できるのか？
関根教授：人工膝関節置換術の目的は.痛みを軽減し.関節の基本的な機能を回復させることです。 手術後.通常の歩行や基本的な生活には支障はありませんが.膝立ちやしゃがみ込みは例外的に回復した患者さんのみ可能で.ほとんどの患者さんは手術後にしゃがみ込んだり.激しく動いたりすることはできません。 特にスポーツ選手のように激しい運動をすると.関節の摩耗が進むため.術後はほとんどの患者さんがしゃがんだり.激しい運動をすることができなくなります。
術後も痛みなどの症状はありますか？
関正鵬教授：術後の痛みには2つの段階があります。 第一段階は.手術直後や麻酔が切れた後に起こる痛みで.これは手術によって起こるもので.時間の経過とともに徐々に消えていきます。 特に.この術後の痛みは.術前の病気による痛みと比べるとかなり軽く.術中は鎮痛剤など様々な方法で痛みを取り除きます。
第二段階では.手術後に関節の機能が回復した後.95％以上の患者さんで痛みが徐々に消失していきます。 私の経験では.約1/3の患者さんが新しい人工関節を自分の関節と同じように感じていて.痛みを感じない.1/3の患者さんが術後に雨や曇りの日に少し違和感や痛みを感じることがあるが.これも人工関節なので自分に馴染む過程があるので正常.1/3の患者さんが関節の癒着や機能運動で痛みを感じているとのことでした。 また.別の1/3の患者さんでは.関節の癒着や機能的な運動によって痛みが生じますが.この痛みは手術前の関節痛よりもずっと軽く.生活に支障をきたすことはありません。
人工膝関節置換術を行わないと.どのような問題が起こるのでしょうか？
関根教授：まず.なぜ人工関節置換術が必要なのかを理解する必要があります。 膝関節の表面には軟骨の層があり.よく「もろい骨」と言われますが.神経はありません。 関節リウマチや強直性脊椎炎.関節の損傷などさまざまな原因で.軟骨がすり減り.その下の骨がむき出しになります。 軟骨と違って骨の中には神経があり.骨がすり減ると痛みを感じ.その痛みが生活に影響を及ぼすこともあります。
初期の段階では.運動量を増やしても痛みを感じる程度で.50代.60代の患者様にとっては.手術を受けるかどうか躊躇されるかもしれません。 病気が進行するころには.安静にしていても痛みを感じるようになり.生活に大きな支障をきたすようになっています。 それでも人工関節置換術を行わないと.関節の摩耗が進み.やがて変形して硬くなり.車いす生活になる。 初期には片方の関節だけを交換する必要がありますが.後期には両方の関節の摩耗が激しくなり.治療が必要になる場合があります。
2.どのような患者さんが人工膝関節置換術に適しているのでしょうか？
人工膝関節置換術が必要な人は？
関根教授：関節がすり減る原因はさまざまですが.たとえば一般的な変形性関節症は.60歳以上の有病率が50％を超えるといわれています。 また.リウマチ.強直性脊椎炎.外傷性膝関節滑膜炎など.特定の種類の炎症性疾患も.関節軟骨の摩耗や損傷を引き起こすことがあります。
正常な人の場合.関節の軟骨は柔軟性があり.これが傷つくと自転車の車軸のビードがすり減り.乗れなくなるのと同じだと理解することが大切です。 同様に.軟骨がすり減ると.関節が動かせなくなり.痛みが生じます。
この痛みで生活に支障をきたすようになると.人工関節置換術を検討する必要があります。 画像診断の結果.関節がかなり磨り減っていても歩行が可能であれば.患者さん個々の状態に応じて手術を検討することになります。 レントゲンで軟骨がすり減り.自力で500メートル以上歩けず.歩くと痛いという場合は.人工膝関節置換術を検討する必要があります。
肥満の患者さんは人工膝関節置換術に適しているのでしょうか？ 関節を交換する前に.減量する必要がありますか？
関根教授 肥満そのものが変形性関節症の原因の一つであり.太り過ぎは関節の摩耗を増加させることになります。 また.人工関節置換術後.肥満によって新しい関節の摩耗が進み.人工関節の寿命が短くなることがあります。 このように.肥満の患者さんには減量が必要なのです。 しかし.手術前に歩くと痛みを感じるため.運動による減量ができないという現実的な問題もある。
特に肥満の方は関節手術が難しく.手術中の傷の露出時間が長くなり.感染の可能性が高くなるので.手術前に減量することをお勧めします。特に肥満でない方は.まず人工関節置換術を行い.人工関節が正常に運動できるようになってから.運動で減量しないと.悪循環に陥ります。
3.関節炎患者でも人工膝関節置換術を受けられるのか？
若い関節炎患者は人工膝関節置換術に適しているのでしょうか？
関根教授：一般に.若い人には変形性関節症が少なく.リウマチや強直性脊椎炎などの病気が多いようです。 例えば.強直性脊椎炎の発症年齢は20～40歳.若年性関節リウマチは10歳で発症し.20歳になる頃には関節の損傷がひどくなり.結婚.出産.就職など通常の生活が送れなくなると言われています。 この時点で.人工膝関節置換術が必要になります。
人工関節には一定の寿命がありますが.若い人が人工関節を交換した場合.15～20年後に再び交換しなければならない可能性があります。 しかし.QOLの観点からは.この段階がベストであり.20歳で2回目の交換をする可能性があるからといって.60歳まで交換を遅らせることは得策ではありません。 そのため.若い患者さんにとっては.自分に自信を持ち.社会生活に溶け込むために.やはり人工膝関節置換術は必要なのです。
ホルモン剤を長く服用している場合.人工膝関節置換術は適しているのでしょうか？
関先生：リウマチや強直性脊椎炎の患者さんの中には.病気のためにホルモン剤を服用しなければならない人もいますが.ホルモン剤を服用すると骨粗しょう症になる可能性があるので.そのような患者さんでも人工関節置換術を受けることができるのでしょうか？ 答えは「イエス」です。
ただし.手術前や手術中に患者さんを「ホルモン保護」するために.手術前に医師がそのことをしっかり確認しておくことが大切です。 ホルモン剤を服用した結果.患者さん自身のホルモン分泌が減少し.副腎皮質機能が抑制されます。 手術が行われる頃には.手術によって体にストレスがかかり.より多くのホルモンが必要になります。 しかし.抑制された副腎皮質機能では.通常のコルチゾール量.ましてやストレス時に必要な量のコルチゾールを分泌できなくなるため.副腎皮質ホルモン不足の一連の症状.すなわち高熱.胃腸障害.循環不全.無気力.抑うつまたは激越.せん妄.さらには副腎クリーゼと呼ばれる昏睡状態に陥ります。 ホルモンの保護」とは.副腎クリーゼが起こらないように医師が対策を講じることです。
プレドニゾンやヒドロコルチゾンのほか.リウマチや喘息.皮膚病などの処方箋には.ホルモンが含まれている場合があります。 このような場合も.主治医に伝える必要があります。
4.糖尿病が3回以上ある患者さんでも人工膝関節置換術は可能なのか？
糖尿病の患者でも人工膝関節置換術を受けることができますか？ 血糖値のコントロールはどの程度必要ですか？
Guan Zhenpeng教授：人工関節置換術を必要とする患者さんの1/3から1/2は.糖尿病を患っています。 人工関節置換術後の糖尿病患者さんの問題は大きく2つあります。
第一の問題は.術後感染症の発生率が一般人の3〜4倍であることです。 手術後.糖尿病の患者さんが高血糖で肺炎や尿路感染症など体のどこかに炎症がある場合.この時に血液中で細菌が増殖しやすく.この細菌を放置すると血液を介して関節を置換した部位に広がり.関節炎を起こすことがあります。 そして.人工関節置換術後の合併症として最も恐ろしいのは感染症です。
第二の問題は.糖尿病患者は手術後の傷が治りにくいため.感染の可能性も高くなることです。
そのため.人工膝関節置換術を受けようとする糖尿病患者さんは.手術前に血糖値をコントロールしておく必要があります。 空腹時血糖値を6～8mmol/L.最低でも8mmol/Lにコントロールし.食後2時間の血糖値が10mmol/Lを超えないようにすることが推奨される。 血糖値が安定するまで待ってから手術を検討する。
高血圧や心臓病の患者でも.人工膝関節置換術を受けられるのですか？
関正鵬教授：高齢者の多くは.高血糖.高血中コレステロール.高血圧の3つが高い状態です。 人工関節の手術が必要な患者さんは.基本的に高血圧や高脂血症などの問題を抱えています。 これらの患者さんの主なリスクは.術中や術後1～2週間の手術のショックによる急激な血圧の上昇で.これが心筋梗塞.脳梗塞.脳血栓などの心血管事故の発生を促進することです。
このような患者さんでは手術のリスクは高くなりますが.絶対に手術が許されないというわけではありません。 患者さんは循環器専門医のもとで.血圧をコントロールする必要があります。 高血圧の患者さんは.手術中に血圧が高くならないように.手術前は飲食を控え（降圧剤を服用しながら水を少し飲む程度なら大丈夫です）.それから手術を開始します。
高血圧や心臓病の患者さんの手術はリスクが高いため.そのような患者さんは大きな総合病院.特に内科が充実している病院で人工関節置換術を受けることが望ましいと思います。 例えば.北京大学人民病院は循環器科やモニター室が充実しているので.手術中に危険があっても内科医が間に合い.患者を救出することができます。
5.人工膝関節：国産品と輸入品の違いは何ですか？
国産ジョイントと輸入ジョイントの違いは何ですか？ どのように選べばよいのでしょうか？
関正朋教授：初期の頃は.国産のジョイントはすべて輸入品のジョイントを真似たもので.材料は基本的に同じで.違うのは製造工程だけでした。 同時に.輸入品の関節が第4世代にアップデートされているのに対し.国産の関節はまだ第3世代ということもあり.関節の洗練度にも影響が出ます。 耐用年数については.国産のジョイントは輸入品に比べると少し劣ります。 ただし.輸入ジョイントは国産ジョイントより高価なので.どちらを選ぶかは経済的な事情による。
私は2002年から独立して人工関節置換術を行い.以来.国産・輸入を問わず4,000件近くの症例を行ってきました。 これまで観察してきたところでは.10年～15年では国産ジョイントと輸入ジョイントの使用量に大きな差はなく.15年以降は大きな差が出るかもしれないが.現時点では予測できない。
骨粗鬆症は人工関節の耐用年数に影響を与えるか？
関根教授：これはかなり議論のある問題です。 一方.骨粗鬆症は一般的に「骨が悪い.もろい」と言われます。 人工関節置換術を受けた骨粗鬆症の患者さんは.人工関節をほとんど握れないので.ちょうど砂山に棒を突き刺すように.簡単に倒れてしまうのです。 そのため.骨粗鬆症の患者さんでは人工関節がゆるみやすくなり.人工関節の寿命に影響します。
しかし.その一方で.中国では現在.ほとんどの人工膝関節が骨セメントで固定されています。 骨粗しょう症で骨が「もろく」なっているため.骨セメントで人工関節を固定し.さらに「もろく」なった骨を接着する.つまり骨と人工関節が一緒に成長するのです。 これにより.骨粗鬆症による人工関節のゆるみの影響を軽減することができます。
さらに.骨粗鬆症は.リウマチやホルモン剤の使用などの病気や薬が原因で起こることも少なくありません。 また.関節の痛みで歩けなくなることも.骨量減少の原因になります。 一方.人工膝関節置換術後は.運動や日光浴のために歩くことができるため.かえって骨質が改善されます。
6.両足の人工膝関節置換術が必要な場合.どのように対処すればよいのでしょうか？
両足の人工膝関節置換術が必要な場合.一緒に置換するのか.別々に置換するのか？
関正鵬教授：患者さんの費用や痛みという点では.両側置換術の方が痛みが少なく.麻酔も1回で済みますし.手術後にもともと曲がっていた脚をまっすぐにし.その後の運動もしやすいのですが.両側置換術の場合.手術後の脚が曲がってしまうことがあります。
しかし.両膝を同時に置換した場合.高齢者では術後合併症の発生率が1+1>2となり.心血管事故や脳血管事故の可能性が高く.感染症の可能性も高くなることが研究で分かっています。 両膝を同時に交換する手術は時間がかかり.切開した部分が露出する期間も長く.その時点でどうなるか予測がつかないことも知っておく必要があります。 そのため.別々の置換術で2度苦しむことになりますが.手術のリスクは大幅に軽減され.その後の失血やヘマトクリットの回復もより早くなるのです。
高齢の方.特に高血圧や心臓病の方は.両膝の置換が必要な場合.まず片足を置換し.2～3ヵ月後に回復してからもう片足を行うことが望ましいと言われています。 なお.交換の間隔が長すぎると.手術した脚の機能的な運動に影響が出るので.注意が必要です。
若い患者さんの場合.やや収入が少なくても.糖尿病や高血圧などの問題がなく健康で.特に関節の変形がひどい場合は.片方の関節を置換した後.手術しなかった脚が手術した脚の運動に影響を与えるので.同時に置換することが可能である。
7.人工膝関節置換術：患者さんが気になること
人工膝関節置換術には.全身麻酔と局所麻酔のどちらが使用されるのですか？
関正鵬教授：人工膝関節置換術の麻酔は.状況によって異なります。 手術の音が怖いという方は全身麻酔を.気にならない方は局所麻酔を選択される方もいらっしゃいます。
全身麻酔は回復が少し遅く.費用も高くなりますが.局所麻酔は麻酔が切れても目が覚めているので.少し安くなります。 アメリカでは初期にはほとんどの病院が全身麻酔を使用していましたが.現在では変わってきています。 北京大学人民病院では.片側の膝だけを置換する場合.手術時間は全体で1時間強.局所麻酔で十分であり.その後の回復も早いので.局所麻酔を使うことを希望しています。
手術による切開部分は大きいですか？
Guan Zhenpeng教授：切開は通常15-20cmで.痩せた患者さんではもっと小さくなることもあります。 しかし.ケロイドの患者様の場合.切開部分も15～20cmですが.術後1～3ヶ月で大きく硬い傷に治り.時間が経つと傷も徐々に柔らかくなってきます。
出血は多いですか？ 輸血は必要ですか？
関先生：手術中の血液管理は.現在2つの方法があります。 一つは.手術中に大腿部の付け根に止血帯を結び.手術中に切開部分から出血しないようにすることです。 手術後.止血帯を解除し.止血剤を関節腔内に注入して止血します。手術後.100～200mlの血液を排出します。
もう一つの方法は.止血帯を使わないで手術することです。 これは.手術中に止血帯を使用すると.血栓の形成を悪化させる可能性があるという研究結果が出ているためです。 止血帯を使用しない場合は.血液回収装置を使用して手術で出た血液を回収し.装置でろ過して体内に再注入することができ.通常手術中に200～300mlの血液を再採取することができます。
片側の膝だけを置換する場合は.洗浄と濾過をすれば出血は回復し.術後の最終的な出血は100～200mlで済むので.この時点では輸血の必要はない。 ただし.両膝を同時に置換した場合は.術後に輸血が必要になることがあります。 両膝置換術を受けた患者さんは.術後ヘモグロビンが6〜7gに低下し.白っぽく弱々しくなり.運動ができなくなりました。
手術後.どれくらいの期間入院が必要でしたか？
関先生：一般的に人工関節置換術は手術から抜糸まで14日ほどかかりますが.以前は抜糸を待って退院していましたが.今はそうではありません。 例えば.北京大学人民病院では.いくつかの二次病院をリハビリテーション病院として選び.北京大学人民病院での手術後は3〜5日の入院で済み.さらに危険な時期を過ぎるとリハビリテーション病院に転院してリハビリテーション運動を行い.リハビリテーション病院で抜糸し傷口からのにじみ.出血がなければ帰宅することができます。 つまり.病院が違うだけで.滞在日数は14日のままなのです。 米国では.ほとんどの患者さんが術後3日で直接地域に帰ってリハビリを行い.患者さんには地域にいる専門のリハビリスタッフが指導にあたります。 ただし.ご家族のお子さんがお医者さんである場合を除き.患者さんがご自分の薬を変えるために帰宅することは絶対に避けてください。
8.人工膝関節置換術後の一般的な合併症はどのように対処するのですか？
術後の主な合併症は何ですか？
関教授：人工膝関節置換術後の合併症の発生率は非常に低く.最も多いのは感染症です。 感染が起こり.人工関節の周囲に細菌がいると.手術で人工関節を取り除き.周囲の細菌を殺して新しい人工関節を取り付け直す方法が一般的ですが.少し痛みを伴うことがあります。
現在.感染予防のための研究が世界中で行われています。 実は.人工関節置換術後の感染率は以前は非常に高く.海外では1～2％という数字が出ていましたが.今は中国の主要病院の統計で0.5％程度と.かなり低くなっています。 しかし.多くの人にとってこれは確率に過ぎず.それぞれの患者さんにとっては「イエス」か「ノー」.つまり感染があるかないかのどちらかである。
糖尿病など.感染症を引き起こす要因はたくさんあります。 また.術後は何らかの肺炎を起こし.その対処を怠ると感染症を引き起こす可能性があります。 感染症を防ぐために.私の経験では.家に抗生物質をいくつか置いておくとよいでしょう。 人工関節置換術後.風邪.発熱.肺炎.尿路感染症などになった場合は.速やかに抗生物質を服用する必要があります。 放置しておくと.炎症が血流に乗って人工関節に伝わり.感染症を引き起こす可能性があることを知っておくことが大切です。
人工膝関節置換術後の合併症としては.感染症のほかに.血栓があります。 通常.術後2～3週間.または術後4～5週間後に発生します。 人工膝関節置換術を行うと.患者さんの下肢の血管にある凝固因子が厚くなり.血管の中で血栓が詰まり.血液の流れが悪くなって血栓ができるのだそうです。 さらに悪いことに.血栓が落ちると血流に乗って心臓まで移動し.肺塞栓症を引き起こすことがあり.その発生率は1000人に1～2人と.患者の生命を脅かすことになる。
血栓症予防のため.術後はできるだけ早く体を動かしたり.足底静脈瘤用ポンプや弾性ストッキング.抗血栓薬などを使用します。 様々な施策により.現在では血栓症の発生率は非常に低くなっています。 ただし.術後.脚の腫れが強い場合は.超音波検査で血栓の有無を確認し.血栓があれば速やかに治療することが重要です。
このほか.神経血管障害などの合併症は.手術中の不適切な取り扱いによるものがほとんどですが.これは非常にまれなケースです。 手術後に足が上がらない方がいらっしゃいますが.これは手術中に神経が一時的に麻痺したことが主な原因です。 手術後も神経が麻痺している方がいらっしゃいますが.これは一時的なもので.時間が経てば改善されます。 切開部の腫れやにじみなどは.多くの手術で発生する合併症です。
9.人工膝関節置換術相談ガイド
人工膝関節置換術の費用について教えてください。 医療保険は適用されますか？
関先生：輸入品の人工関節は通常3万ドルから6万ドル.国産品は1500ドルから2万ドルです。 手術費などの諸費用と合わせると.輸入関節は5〜7万円.国産関節は5〜6万円です。
北京では.人工関節は9,000元.その他の麻酔.手術.輸血などの費用はスライド制で払い戻されます。 これは都道府県によって異なるので.詳しくは医療保険課に問い合わせる必要があります。
診療時間は？ 人工関節置換術を希望する患者さんのリストに載せるにはどうしたらよいですか？
関正鵬先生：月曜日の午前中と水曜日の午後に.北京大学人民医院の西直門キャンパスで診療しています。
人工膝関節置換術.人工股関節置換術.人工股関節・人工膝関節の再置換術を最も専門としています。 特に.関節リウマチや強直性脊椎炎で屈曲拘縮が強く.人工股関節や人工膝関節の置換術が必要な場合があります。 さらに.O脚.バルジ.重度の変形を行う経験もあります。 このようなニーズをお持ちの患者様は.ウェブサイトから私への登録や追加予約を行うことができます。
手術を受けられるかどうかを判断するために.患者さんはどのような情報を予約時に持っていけばよいのでしょうか？
関正鵬教授：人工膝関節置換術が必要な場合は.立位でのレントゲン撮影をお勧めします。 地元の病院で立位でのレントゲン撮影を行っていない場合は.当院での撮影をお勧めします。 さらに.膝蓋骨のオルソパントモグラム.側面X線写真.軸方向X線写真が必要である。
血液検査で高血圧.高脂血症.糖尿病などを調べ.患者さんの状態を把握します。 そのため.検査結果に異常がある場合は.予約の際に一緒にお持ちいただくとよいでしょう。
手術のためのベッドを予約するには.どれくらいの時間がかかりますか？
関根教授：通常は2～3週間.早ければ1週間程度.遅くても1カ月以内です。 患者さんに緊急事態が発生した場合は.さらに具体的な連絡が必要です。