現在.副甲状腺機能亢進症の治療には手術が最も効果的であることは国内外ともに一致している。 筆者の考えでは.ほとんどの臨床医は術前の正確な位置決めにより.一般的な副甲状腺手術の技術的ポイントをマスターしているが.手術中に副甲状腺を見つけることが困難な人の手術治療の理解と技術にはまだ盲点がある。 また.副甲状腺疾患の再発や甲状腺疾患の再手術では.副甲状腺の温存や除去に大きな困難が伴う。 従って.医療技術の発達と副甲状腺疾患の発見率の向上に伴い.難しい副甲状腺手術の技術的ポイントをマスターした臨床医として.より多くの副甲状腺疾患患者さんの苦痛を取り除くことができるようになりました。 1.術中に副甲状腺が見つかった難しい手術の技術ポイント1.1.副甲状腺疾患の診断と位置決め副甲状腺疾患は.典型的な臨床症状.症状.徴候と補助的な検査によると.明確な診断を下すことは難しくないはずです.超音波検査.CTなどの検査を組み合わせて術前の位置決めをすれば.手術のプロセスがよりスムーズに病変を発見し.切除することができます。 副甲状腺に病変がない場合.超音波やCTで副甲状腺を検出することは非常に困難です。 しかし.ひとたび副甲状腺に病変があり.異常に腫大すると.上記の画像検査の感度は72%から85%に達する。 近年.超音波検査は副甲状腺の術前局在診断に最もよく使われる検査として認識されている。 高解像度超音波は副甲状腺機能亢進症患者の術前の副甲状腺局在診断に高感度である。 食道後方.縦隔.頸動脈鞘.またはその他の部位に異所的に存在する腺に対しては.超音波検査の感度は70%から92.5%であるが.わずかに肥大しているだけの腺を検出するのは難しいか不可能である。 超音波検査で同定できない副甲状腺腺腫に対しては.補完的検査として99Tcm-メトキシイソブチルイソシアニド（MIBI）画像を使用できる。99Tcm-MIBIは.甲状腺と副甲状腺腺腫から核種が輪郭を描く速度の差に基づいて副甲状腺腺腫の位置を決定的に特定でき.異所性副甲状腺腺腫の診断において最大の診断価値を有する。 Rodgersらは.4次元コンピュータ断層撮影（4D-CT）は副甲状腺腺腫に関する詳細な解剖学的情報を提供し.術前の超音波による位置決定よりも高感度でより正確な位置決定を可能にすると結論している。 Wintersらは.病変のある副甲状腺の位置を決定するために超音波ガイド下にガイドワイヤーを設置することで.副甲状腺手術の精度が向上すると結論付けている。 Marietteらは.高機能副甲状腺腺腫の術前位置決定にMIBI画像や超音波などの画像技術を組み合わせて使用できることを示唆している。 しかし.いずれの検査においても偽陽性の可能性があることを明確にしておく必要がある。 術前に副甲状腺の位置を特定する方法がたくさんあるにもかかわらず.実際の手術中に病変のある副甲状腺を検出するのが難しいことがある。 また.99Tcm-MIBI画像や4D-CTなどの技術や設備が整っていない一次病院もあり.副甲状腺疾患の外科治療の難易度を高めている。 1.2.副甲状腺の術中観察は困難であることが判明している。術前に副甲状腺病変の正確な位置が判明している患者に対しては.さまざまな状況に応じて異なる手術方法を採用することができる。 頸部に病変がある場合は.頸部横襟切開でよりスムーズに病変を切除することができる。胸腺や前縦隔に病変がある場合は.胸部で開腹して副甲状腺を切除することができる。 術前に頸部に位置する病変副甲状腺であっても.手術中に発見することが難しく.異所性である病変副甲状腺の切除は.副甲状腺手術における現在の難題である。 病変を切除し.副甲状腺疾患を効果的かつ徹底的に治療するためには.手術野を整然と.包括的に.徹底的に探索する必要がある。 上部の副甲状腺は甲状腺上極の後面に固定されていることが多く.反回喉頭神経と上甲状腺動脈の交点から1cm以内に容易に見つけることができる。 上部の副甲状腺は.胚発生の間に非常に限られた変位を受けるため.異所性になることはまれである。 異所性の場合は.気管食道溝.後縦隔.後咽頭.または甲状腺によくみられる。 典型的には.上部の副甲状腺の99％は甲状腺のすぐ隣にあり.その77％は輪状軟骨に.22％は甲状腺の上極の後方に.そして1％は後咽頭または後食道にある。Wellingらは.原発性副甲状腺機能亢進症の症例を報告しており.この症例では術中の頸部の検査で病変腺は認められなかったが.4D-CTで後咽頭の両側に副甲状腺の過形成が認められた。 . 下甲状腺は通常.甲状腺の下極の近くに位置し.反回喉頭神経と下甲状腺動脈の交点から1cm上方を中心とした直径2cmの “副甲状腺ホットゾーン “にある。 しかし.下甲状腺の位置は非常に多様であり.注意深く同定する必要がある。患者の20％が異所性副甲状腺を有し.異所性副甲状腺の最も一般的な位置は胸腺の鞘（15％）であり.甲状腺（1％〜4％）.前縦隔.顎下領域.気管食道溝.後食道.頸動脈鞘に位置することはまれである。 他のデータによると.副甲状腺の44％は甲状腺の下極の前面に.26％は甲状腺の下の胸腺組織に.17％は剣状突起下脂肪に.6％は頸動脈分節付近に存在する。 したがって.術前に副甲状腺病変の診断が明らかで.術中に明らかな病変が認められない症例では.異所性副甲状腺病変の可能性に注意し.異所性の可能性のある部位を探索する必要がある。 術前の超音波検査で病的な副甲状腺の存在が同定され.後咽頭と気管食道溝を注意深く探っても病的な副甲状腺上部が疑われない患者では.上縦隔の後面の検査を行うべきである。 下方の副甲状腺が術中に見つからない場合は.頸根.胸腺.前上縦隔を注意深く探索すべきである。上方と下方の副甲状腺の両方が見つからない場合は.頸動脈鞘を切開して探索すべきである。副甲状腺の病変が同側の甲状腺にある可能性がある場合は.病変を同定するために甲状腺葉切除術が実行可能である。 筆者の考えでは.術中の副甲状腺の検査は.術者自身と患者の実際の状況を組み合わせ.柔軟に検査の順番をマスターすべきである。 1.2.1 甲状腺領域の摘出 甲状腺の血液供給を温存し.甲状腺への無害な損傷を避けるため.甲状腺の真性腹膜と偽性腹膜の間の甲状腺を剥離し.上下の甲状腺動脈をできるだけ温存する。 甲状腺中静脈を剥離し.甲状腺腹膜を甲状腺の後側に向かってさらに剥離する。 甲状腺を十分に遊離させた後.甲状腺を内側に引く。 上部副甲状腺の位置は比較的固定されており.下部副甲状腺の位置はより変動しやすいので.まず上部副甲状腺を.次に下部副甲状腺を探り.病変が見つからなければ甲状腺の上端と下端を続けて後側方と前方.さらには甲状腺内を探る。 術前検査で述べた大きさの腫瘤が触診で見つかった場合は.副甲状腺の病気の可能性を考慮すべきである。 1.2.2 血管鞘周辺のプロービング この部位をプロービングする前に.反回喉頭神経を傷つけないように.全体を露出させる。 気管食道溝に腫瘤があるかどうかプロービングする。腫瘤がある場合は.腫瘤を遊離切除し.術中急速凍結切片検査を行って.副甲状腺の疾患かどうかを確認する。 異常が検出されない場合は.気管食道溝と頸動脈鞘の周辺組織を遊離して頸動脈鞘を完全に明らかにし.頸動脈鞘内に腫瘤がある場合は.頸動脈鞘内に異所性に存在する可能性があるので特に注意する。 下副甲状腺は第三鰓嚢から発生し.多くの異所性第三鰓嚢は発生学的な異常移動によるものである。 このため.下顎から甲状腺下部の血管鞘周辺に異所性異所症が高率に発生することがあり.その割合は2％に達する。 1.2.3.頸動脈鞘の外側を探る 頸動脈鞘の外側は.II.III.IVゾーンの頸部リンパ節の位置に相当する。 この領域の副甲状腺の異所率は比較的低いが.副甲状腺の術中検出が困難な手術では.この領域を探ることが非常に必要である。 1.2.4食道後側部および食道側部周囲の検査 前回の検査で病変が見つからなかったが.患者の臨床症状や検査で明らかな病変の存在が示唆された場合は.頸部後側部.すなわち食道後側部および食道側部まで検査を続ける必要がある。 赤褐色または黄褐色の腫脹が認められれば.病変の存在が確認できる。 また.食道後部に異所性に存在する病変の有無を術前に判断することは困難である。 筆者の意見では.術前に病変の位置を特定するために.病変の位置がより深いことが示唆される場合は.術前の食道のバリウム食の撮影を考慮し.病変が食道後方や側方に異所性に位置する場合は.圧迫により食道が狭くなったり.食道が壁側に突出している像を示すことができ.手術が比較的容易になる。 副甲状腺ホルモン（PTH）の術中検出は.副甲状腺機能亢進症（HPT）の外科的治療における重要な技術革新と考えられており.副甲状腺の病変がすべて完全に切除されたかどうかを判断することができ.感度100％.精度87.1％である。 この方法を用いて.手術前と手術中にそれぞれ疑わしい病変を切除してから5分後と10分後に採血してPTH値を検出した。 一般に.術中のPTH値が術前に比べて50％以上低下していれば.病変副甲状腺がうまく除去されたことを示している。 この方法の使用により.一次副甲状腺摘出術の成功率は93％から98％に上昇した。 同様に.術中の検出が困難な副甲状腺切除術の場合.検出された腫瘤の性質を明らかにすることができ.手術の成功率が向上する。 なお.上副甲状腺を摘出する際には.術後の嗄声や飲料水をのどに詰まらせるなど.患者に不必要な苦痛を与えないよう.上喉頭神経や反回喉頭神経はできるだけ避けるべきである。 食道後方や頸動脈周囲を切開する場合は.術中の頸動脈破裂や術後の食道瘻の発生を避けるため.電気メスの使用は避け.できるだけ緊張剥離を行うなど慎重な手術を行う。 術後低ナトリウム血症の発生を避けるため.術中摘出時には副甲状腺の血液供給に注意し.必要に応じて副甲状腺自家移植を行う。 2.再発性副甲状腺疾患の手術のポイント。 再発性副甲状腺疾患の手術では.術中の副甲状腺の位置確認や切除も非常に困難である。再手術を受ける患者は術野の組織癒着が非常に強く.正常な解剖学的間隙を見つけることが容易ではなく.癒着や引っ張りによる異所性の副甲状腺を見つけることが困難で.手術が困難となる。 再発性副甲状腺疾患に対する外科的治療は.国内外で一般的ではない。 一般に.副甲状腺腺腫の患者では.病変のある副甲状腺を摘出することでHPTの障害は終息し.術後に再発する可能性は低くなる。HPTの再発は.主に最初の外科的治療で保持された副甲状腺組織の病理学的特徴に依存する。 原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）の家族歴のある患者や.術後に多発性内分泌腺症（MGD）を発症した患者は再発しやすい。Tonlinagaらは1,700例以上の手術経験を有している。 患者の1.4％が頸部の再手術を必要としている。 経験豊富な外科医であれば.副甲状腺疾患の再発に対する再手術の成功率は95％と高い。 PHPTの初回手術を受けた患者の術後再発率は統計的に5〜10％である。 このような患者に対して再手術を行う場合.まず手術前に診断をはっきりさせる必要がある。 病歴聴取と完璧な術前検査により.MGDの可能性の有無を明らかにする。 術前検査の結果.単一の腺病変であると判断されれば.腺を直接摘出することができる。 MGDが強く疑われる.または確認された場合は.腺を十分に調べるために別の手術を行うべきである。 第二に.病変の正確な位置の特定が必要である。 4D-CTは.再発副甲状腺手術の術前局在診断に比較的正確で感度が高い。 4D-CTは再発副甲状腺手術の術前局在診断に比較的正確で感度が高い。超音波またはCTガイド下で術前に局在診断用ガイドワイヤーを留置することで.再発副甲状腺手術の手術時間を短縮し.患者の苦痛を和らげ.手術の成功率を向上させることができる。 特に99Tcm-MIBI画像で副甲状腺の位置がはっきりしない場合.位置確認ガイドワイヤーを設置することで副甲状腺の位置を確認することができる。 最後に.細かい術中操作が必要である。 反回副甲状腺疾患の手術中の永久反回喉頭神経損傷と副甲状腺機能低下症の発生率は.それぞれ10％と20％である。 外科的治療の難しさは.再手術の際の周辺組織の癒着にあり.ただでさえ見つけにくい副甲状腺を探すのはさらに難しい。 したがって.術者は頸部の局所解剖に精通し.癒着組織を注意深く剥離し.反回喉頭神経の保護に注意を払い.病変を明瞭に切除する必要がある。 結論として.難しい副甲状腺摘出術を行う場合.以下の点に注意すべきである：①術前の診断が明確であることが非常に重要で.HPTの存在を明確に診断して初めて副甲状腺摘出術を行うことができる。 術中に病変の副甲状腺を正確に同定し.もし病変が見つからなければ.見逃さないように.一定の順序で検査を行うこと。”4 from three careful”.すなわち.「前から後ろへ.上から下へ.外側から内側へ.容易なものから困難なものへ.慎重に同定し.慎重に解剖し.慎重に切除する」という原則に従って検査を行うこと！ “. 副甲状腺を術中に正確に同定し.他の副甲状腺をさらに調べるべきかどうかを判断すべきである。 副甲状腺は隣接する重要な血管.神経.臓器に囲まれているため.不必要な損傷を避けるために慎重に剥離する必要がある。 このため.難しい副甲状腺の手術は比較的容易である。