つまり.騒がしい環境では耳鳴りが小さく感じられたり.完全に消えてしまったりしますが.真夜中には耳鳴りが非常にはっきりと感じられ.気が散ってしまうという現象があります。
これは.騒がしい環境が耳鳴りをマスキングする役割を担っているからです。耳鳴りのマスキングというと.一般的には外部の音で耳鳴りを隠すと考えられていますが.実はこれは非常に古い経験則に過ぎません。過去の長い間.マスキング現象を利用するということだけで.ここで詳しく説明する耳鳴りマスキング療法とは根本的に異なるものでした。というのは.耳鳴りの理解が深まり.マスキング音を出す技術が向上したことで.耳鳴りマスキングは偶発的で一時的なマスキング現象（＝テンポラリー・マスキング）から変化してきたのです。
これは.耳鳴りに対する理解が深まり.マスキングサウンドを作り出す技術が向上したことで.耳鳴りマスキングが.これまでの偶発的で一時的なマスキング（＝一時的な緩和）という結果から.耳鳴りを長期的に緩和.あるいは完全に抑制する.より的を絞った体系的な治療法（耳鳴りマスキング療法）として発展してきたことが理由です。さて.耳鳴りマスキング療法を定義するとすれば.次のようになります。
耳鳴りの性質について一連の検査を行った後.耳鳴りの音の大きさに一致する特定の外部音をマスキング音として選択し.医師の監視下でそのマスキング音を聴くことによって耳鳴りを抑制し.あるいは耳鳴りの症状を和らげる方法。
その方法ですが 耳鳴りの性質を調べる機器や耳鳴りマスキングサウンドを作る技術的手段がないため.耳鳴りマスキング治療のさらなる研究が妨げられ.効果的な治療法の開発が困難でした。現在では.耳鳴りの性質を調べ.それに合ったさまざまな音を入手し.実験室で再現して患者に使用することが可能になっています。これにより.耳鳴りのマスキング治療法の開発が可能になった。以下に.耳鳴りマスキング治療の作用機序.影響因子.治療法.推奨治療法.よくある誤り.適用例について説明します。
注意すべきは.耳鳴りマスキングには同一または類似のピッチは必要なく.ホワイトノイズが耳鳴りのマスキングに役立つと主張されていることです。これは.本書の前半部分でも同様である。しかし.著者の見解は.多くの学者と同様に.マスキング音は耳鳴りと同一または類似のピッチであるべきであることに変わりはない。むろん.これは議論を呼ぶ問題であり.さらなる研究が必要である。
I. マスキング・セラピーのメカニズム
マスキング療法は耳鳴りを音で隠すので.医師や患者から「物理療法（理学療法）の一種か.毒をもって毒を制す（音を出して他の音を抑える）のか」と質問されることがある。もちろん.答えはノーである。そのような理解は.耳鳴りマスキング療法の本質と意味合いを歪めてしまいます。
まず.サウンドマスキングの生理的なメカニズムを理解しましょう。サウンドマスキング現象の発生部位については.蝸牛.聴神経.聴覚中枢のすべてのレベルで実験的に証明されている。例えば.蝸牛の脳底膜はマスキングが始まる最初の解剖学的部位であり.強いマスキング音は脳底膜に大きな振動を与えるため.テスト音による脳底膜の小さな振動は容易に検出されず.音響マスキングが発生する。聴覚神経系では.マスキングノイズは.中枢のあらゆるレベルの一部のニューロンの誘発発火を抑制するとともに.聴神経.脳幹.皮質の誘発電位の閾値を上昇させ.振幅を減少させることがある。これらの事実は.聴覚のマスキング現象にある程度の説明を与える可能性がある。
第二に.耳鳴りが生じる生理学的なメカニズムについて詳しく説明することができる。耳鳴りは.聴覚システム全体のある部分の機能障害によって現れる臨床症状と.精神的・心理的要因によるものがあることはよく知られている。耳鳴りの少なくとも80％は末梢から発生し（すなわち蝸牛性耳鳴り）.この内耳による耳の病気の主な経路は.有毛細胞や聴神経終末の損傷や変性・壊死を引き起こす病変により.機能障害や中枢制御障害が起こり.聴神経が自ら何らかの病的信号を送る.すなわち音として認識される（正しく符号化されない）異常自然放電活動を起こす可能性があるとされているのです。
実験により.以下のことが明らかになった。
1.蝸牛内細胞（内毛細胞.外毛細胞.支持細胞など）の間には広範な依存的なつながり.すなわち細胞間通信が存在する。
2, 遠心性神経系は内耳・外耳細胞の興奮性を抑制する作用がある。
3.ノイズは遠心性神経系を活性化し.内耳・外耳細胞の興奮性を抑制することができる。
4.耳鳴りの形成には.様々な神経伝達物質（5-hydroxytryptamine.GABAなど）が関与している。
5.耳鳴りは学習記憶と密接な関係があります。
6.耳鳴りは中枢可塑性と関係がある。
7. 7.耳鳴りは病変の累積の結果である。
8. 8.遠心性神経系の機能は大脳皮質によって調節されている（つまり.精神的・心理的要因に影響される）。
耳鳴りマスキング治療のメカニズムを理解しやすくするために.蝸牛の耳鳴りの形成を想像してみましょう。内毛細胞や外毛細胞が何らかの原因で攻撃されると.細胞はダイイングリンクを含むプロセスを経て.その間.隣接する細胞は細胞間コミュニケーションにより.細胞活性の上昇などの一連の反応を示す。また.脳を支配する求心性神経細胞の活動が低下し.神経伝達物質の産生が変化するため.求心性神経細胞の自発発火活動に異常が生じ.中枢に伝達されるようになる。この場合.長期間の持続的な耳鳴りが観察されることがあります。この場合.患者にある種の心理的.精神的要因があると.耳鳴りの悪化の悪循環が形成されることになります。マスキングのメカニズムは.有毛細胞の活動が亢進している部分に対応する狭い帯域のノイズを選択し.その細胞を支配する遠心性神経を興奮させることにより.有毛細胞の自発的活動を抑制し.通常の活動に回復させるものである。一定期間の刺激トレーニングの後.一部または全部の遠心性神経の興奮性を回復させ.異常な自発放電活動を減少させ.または自発放電活動を正常に回復させることができる。耳鳴りの中枢記憶を消去し.その可塑性を破壊することで.耳鳴りを緩和.あるいは消失させることができるのです。したがって.マスキング療法を実施する際には.精神的緊張や心理的要因など.遠心性神経系の機能に影響を与える好ましくない要因を除外することが重要です。そこで.マスキング療法は.私たちが提唱するマスキング・リラクゼーション療法.すなわち.マスキング療法を行う際に.マスキングされた音を聞いてよりリラックスした状態になる方法を指導し.一定のリラックス運動を併用することが望ましいとされています。これによって.マスキング療法の適応も決まってくる。
I. 耳鳴りマスキング療法プログラム
1. 耳鳴りマスキング療法の効果に影響する因子とマスキングパラメータの決定。
WegekとLaneは.マスキング効果がマスキングトーンの周波数に一部依存していることを確認した。耳鳴りマスキングにおいても.マスキング音は耳鳴り音に対応する周波数帯域を含む必要があるため.耳鳴り音に合わせることが耳鳴りマスキングで最も重要な部分である。また.個々の患者の最小マスキングカーブを知ることは.耳鳴り緩和のためのマスキング音とマスキング強度を適切に選択することに役立つ。従来の聴覚生理学的マスキングでは.単一の純音で騒音をマスキングすることは困難であり.従来のマスキングでは残存抑制効果が得られないが.臨床調査により耳鳴り患者の89％に残存抑制効果が認められ.耳鳴りマスキングは従来の聴覚生理学的マスキングとは機構的にも形式的にも異なることが示唆されている。
従来のマスキングは対側（中心）マスキングを得る努力によって得られるが.低いマスキング音強度でマスキングを得ることは困難であった。一方.耳鳴りマスキングでは.対側マスキングが容易に得られる場合もあるが.すべての場合にそうであるとは言い切れない。従来のマスキングの結果が強い強度依存性を示すのに対し.耳鳴りマスキングの結果は完全な強度依存性ではなく.耳鳴りの一致よりも低い強度でマスキング効果が得られる場合もあれば.マスカーの最大強度で低強度の耳鳴りをマスキングできない場合もあることを示している。Snyderは.周波数の増加とともに中心マスキングが増加すること.またマスキングノイズの帯域幅の減少とともに中心マスキングが増加することを見出し.さらに一部の耳鳴り患者には対側マスキングが使用できることを明らかにした。
耳鳴りマスキング療法は，ある種のパラメータや要因に影響されるが，これらの影響要因を理解して耳鳴りマスキング療法のパラメータを選択することが，効果向上のために重要である。
(1) 耳鳴り患者の音との正確なマッチング.マスキング音の音響的性質。患者の耳鳴りの性質（音色など）を把握するため.複数の音色を使用する場合は主音声を選択し.有効マスキング音の信号周波数は主音声を含むこと.すなわち有効マスキング音は主音声と同じ中心周波数を持つ狭帯域雑音とすることができる。
(2) マスキング音刺激強度とマスキング時間幅。耳鳴り患者の聴力は異常が多く.特に耳鳴り主音に近い周波数帯域の難聴が多いため.マスキング音刺激が理想的なマスキングの役割を果たすためには.マスキング時間帯が必要である。
したがって.マスキング音響刺激が理想的なマスキングの役割を果たすためには.適切な大きさが必要であるが.大きすぎると患者が受け入れにくく.さらに音響障害を引き起こす可能性もある。また.一定の大きさを実現する条件として.マスキング時間.治療経過もマスキング効果に大きな影響を与える。
(3) 患者の難聴 正確なオージオグラムは.耳鳴りマスキングの治療パラメータ（マスキング音の強さなど）の選択.同側.対側.両側マスキングの選択などの指針となるため.患者の聴力低下も考慮しなければならない要素である。
2. 2. 耳鳴りマスキングのための機器
(1)補聴器。外部音（騒音.音声）を増幅するだけであり.補聴器の電気的特性から増幅される音の周波数は主に4kHz以下に集中するため.対象や効果が限定されるため.4kHz以下の周波数の耳鳴りを持つ軽度から中等度の難聴の患者に適している。もちろん.難聴を伴う耳鳴りの患者さんにとっては.難聴の程度を改善しながら耳鳴りの治療を試みることができる補聴器の選択が望ましいと言えます。
(2)耳鳴りマスキング補聴器。補聴器と耳鳴りマスキング装置を組み合わせたもので.いずれも中国からの輸入品で高価です。
(3)小型マスキング装置。天津補聴器廠の箱型や耳かけ型.外国企業の耳かけ型や耳穴型がある。マスキングする音の周波数帯域が狭いため.個々の耳鳴り音を対象としておらず.効果を得ることができない。
(4) 専用の耳鳴りマスキング機器：広帯域と狭帯域のノイズを発生させることができ.周波数帯域とノイズの出力強度を調整できる機器。ここでは.条件の整った病院では.耳鳴りマスキング治療の専用マスキング器械として純音オージオメーターを使用することを提案し.その効果は非常に良好であることを紹介します。純音オージオメータは音響特性が良く.狭帯域の周波数を強く狙えるため.類似のマスキング治療の中では最も治療効果が高いと言われています。しかし.大型で高価であり.携帯に不便であること.患者が治療のために通院しなければならないことなどから.その使用には制限がある。
(5)「ウォークマン」「CD」方式。実験室で最適なマスキング音をテープやCDに録音し.「ウォークマン」やCDプレーヤーで再生し.音量を調節して強弱をつける方法。
ただし.以下の点に注意が必要である。
録音されたテープは高忠実度であること。
ウォークマン」の音質は.主に音の忠実度を指し.特にヘッドホンの周波数特性は録音された音の周波数をカバーし.歪みがある場合.マスキング効果に影響を及ぼします。
マスキングの方法：適度な音量.適度な使用時間。従って.使用時には耳鳴りをマスキングできる最小の音量でコントロールし.使用時間も長くなりすぎないように.患者さんには注意深く指導する必要があります。CD」は「ウォークマン」よりも忠実度が高く.広帯域のヘッドホンと組み合わせることができれば.理想的な耳鳴りマスキングの形態である。
III. 推奨するマスキング治療モード
ここでは参考までに.臨床応用の経験からいくつかのマスキングモードを推奨する。実のところ.臨床で接する患者さんの耳鳴りは複雑であり.ある視点からマスキング治療の効果をまとめてみると.患者さんが正しい判断と限りなく変化する耳鳴りに適したマスキングモードの選び方を教えてくれるはずです。
1.補聴器モード。4kHz以下の耳鳴りが主音で.軽度または中等度の難聴の方。
2.純音聴力計モード：様々なトーンの耳鳴りを持つ患者のために。
耳鳴りの主音と同じ中心周波数の狭帯域ノイズを選択し.10~20dB SLのマスキング音強度.同側空気伝導で音を与え.患者に30~45分間聞かせ.1回/日.可能なら2回/日.治療のコースは少なくとも1ヶ月.途中で中断しないことを確認します。伝導性.混合性.聴覚障害なし.軽度の聴覚障害の場合.3kHz以下の主音は骨伝導ヘッドホンで与えることができる（特に両耳の耳鳴り患者）。天津補聴器工場のカセットや耳かけ式マスキング装置で治療補助（自宅で使用）.3回/日（朝・昼・晩）.1回30~45分.中程度の音量で。治療効果のある方は.治療を継続して効果を定着させることが必要です。
3.「ウォークマン」モード。耳鳴り音が4kHz以下の患者さんには.純音聴力計から出力される耳鳴り音に合わせた狭帯域ノイズを.1日3回（朝・昼・夜）.1回40～60分.適度な音量で録音します。もちろん.それが可能な人は.まず病院で1ヶ月間.最適な純音聴力モード療法を受けることができます。治療経過として3ヶ月まで効果を観察する。
4.「CDディスク」モード。特に耳鳴りの主音が6kHz以上の患者には.周波数応答特性の良いヘッドホンを選択する必要があり.そうでなければ最高の効果を得ることは難しく.それ以外は3.と同じです。便利で実現性が高く.高忠実度のマスキングサウンドを録音できるため.このモードは推奨・普及に値するマスキング療法モードである。
IV. 耳鳴りマスキング療法の注意点
1. 両側非対称の耳鳴り
両側性の耳鳴りは臨床の場で非常によく見られ.患者の67％を占めます。多くの場合.耳鳴り患者は片側だけの耳鳴りを自覚しています。次のような勘違いをしやすいのですが.臨床的には同じ耳にマスキング音を聞かせた後.耳鳴りが聞こえるかどうかを尋ねると.患者さんはたいてい「まだ耳鳴りが聞こえる」と答えます。しかし実際には.マスキングされた側では耳鳴りは聞こえなくなり.代わりに反対側から耳鳴りがしていると答えます。したがって.マスクしたときに耳鳴りが聞こえるかどうかだけでなく.どちら側から聞こえるかを患者さんに尋ねることが重要です。
非対称の耳鳴りの患者さんは.通常.強度の低い側を意識していないことが臨床的によくわかります。この場合.強度の高い側の耳鳴りを残存抑制にマスキングし.反対側の耳鳴りの存在を確認することで.両側性耳鳴りを確認することができます。実際には.耳鳴りは常に存在していますが.残存抑制処理によって優位な耳鳴りが一時的に消失し.反対側の耳鳴りが見えるようになるのです。両側の耳鳴りは時に音色が非対称で.音の種類が両耳で異なる性質があります。多くの場合.患者さんはそのことに気づいていますが.それに応じて訴えることはありません。このような場合.例えば.次のような判断が重要になります。
2つのタイプの耳鳴りが.患者さんにとって同じように苦痛であるかどうか。片側の耳鳴りが患者さんにとって重要でないなら.両側マスキングは必要なく.その側の無視できる耳鳴りが本当に無視できるのかどうかを判断する必要があります。クリニックにいらっしゃる患者さんの中には.「右側の耳鳴りがひどく.反対側は少し」とおっしゃる方がいます。耳鳴りがひどい側を先に治療する必要があります。治療中にそちらの耳鳴りが緩和されたり.大きく軽減されたりした場合は.反対側の耳鳴りを注意することがあります。
2.高音域難聴
次のような状況は.臨床の場でしばしば遭遇します。
(1) 患者の耳鳴りが高音である。
(2)耳鳴り音と一致する周波数が6kHzで.耳鳴りのする耳に高周波難聴のある患者。広帯域雑音を使用した場合.このような場合.患者は低・中域成分が過剰であるため.耳鳴りよりも不快な低・中域音を単に拒否することが臨床的に判明している。この問題を解決するには.対象となる狭帯域雑音.すなわち中心周波数が6kHzの狭帯域雑音を選択することですが（詳細は事例1参照）.この場合のマスキング音選択は.患者が納得できるものとする必要があり.高音耳鳴りに対して最も効果的あるいは効率的なマスキング音は.「鋭い」あるいは「高音」の場合が多いようです。
3. 耳鳴りの音色のドリフト 多くの耳鳴り患者にとって.特に患者が耳鳴りの音色の変化を気にする治療期間中は.長期間にわたって耳鳴りの音色の検査を維持する必要があります。
治療期間中.2つの状態が発生する可能性があります。
(1) 耳鳴り音調のドリフト。
(2) 耳鳴り原音治療の結果
いずれの場合も.耳鳴りトーンと耳鳴りマスキングカーブを再検査し.マスキング治療のパラメーターを再調整し.トーンの変化を注意深く観察する必要があります（ケース3参照）。
4. 医師と患者の関係
耳鳴りの治療は.医師と患者の密接な協力と共同作業を必要とする根気のいる難しい仕事であり.患者は治療計画に関して医師が作った規則を宗教的に遵守することが期待されます。耳鳴りに悩まされ.特にそれが苦痛を伴う持続的な耳鳴りに発展した場合.多くの患者は辛い困惑の中に置かれることになります。したがって.まず.器質的な疾患を除外した後.医師は患者に耳鳴りについて根気よく簡潔に教え.患者の具体的な状態や検査結果に基づいて予備診断を行い.耳鳴りの病態生理メカニズムやその影響.耳鳴りを誘発・緩和するさまざまな要因について簡単に説明する必要があります。次に.耳鳴りについて（治療中も含めて）.患者にとっての耳鳴りの主な危険性や患者の耳鳴りに対する理解など.患者とコミュニケーションをとり.患者の一部の不健全な見方を正し.医師に対する信頼感や権威を醸成することである。最後に.患者にマスキング療法と自分の治療との関連性を紹介し.治療を処方し.いくつかの規則を注意深く実行するように指導し.患者が医師の取り決めに宗教的に従うようにする。
5. 対側マスキング
マスキングを考える場合.両側の耳鳴り患者には.対側マスキングと同側マスキングの両方の効果が得られる片側マスキングと.同側マスキングのみの2種類があります。いずれの場合も.耳鳴りの緩和を得るためには.マスキングによる治療が必要です。対側マスキングは臨床の場でしばしば見られるものであり.対側マスキングの可能性を検証し.適切な場合に使用する必要があります。片側が「死んだ耳」の耳鳴りの場合.対側マスキングの効果を検証する必要があり.そのような場合.特に対側マスキングが成功すれば.対側マスキングが必要です。
6. マスキング強度
マスキング時に最大限の残存抑制効果を得るために.マスキング強度を不適切に上げることは通常誤りである。しかし.患者や医師の中には.残存抑制効果に気づき.最大限の残存抑制効果を得たいと考える人もいます。しかし，患者や医師の中には，残効性抑制効果を見いだし，残効性抑制効果を最大限発揮させたいと考える人もいる。これは事実ではなく.大きなマスキングでは大きな残効抑制が得られないという研究結果が出ている。したがって.マスキングの強度を過度に上げると.患者がマスキングを大きすぎると感じて退屈したり.不快になって治療を断念したりすることが多く.重症の場合はさらに難聴が進む可能性がある。
医師と患者は.残存抑制効果についてよく理解しておく必要がある。完全な残効抑制が現れると.その時点で耳鳴りが完全に消失するため.最も治療に近いと言えます。ですから.耳鳴りの患者さんには.残存抑制効果をどのように利用するかを理解していただくことが重要です。部分的な残存抑制効果が出ていることがわかれば.マスキング療法の効果が出ていることになるので.自信を持って根気よく治療を続けていくことが大切です。また.マスキングは単なる音の一つであるため.多くの医師や患者は.ほとんどの場合.耳鳴りの緩和のためにもう何をやっても無駄だと考え.耳鳴り治療に必死であるため.マスキングを試したがらないのである。マスキングだけではすべての患者さんに効果があるわけではないので.マスキング療法の目的は残存抑制効果を追求することではなく.耳鳴り緩和を生み出すことであり.残存抑制効果がある場合には.治療の良い適応の指標として反応すると考えています。残存抑制効果がない.あるいは一過性である場合.マスキング療法で患者さんの耳鳴りが緩和されないということではありません。通常.マスキング療法の開始時には耳鳴りの軽減が存在し.明らかであるため.多くの患者はマスキング療法が成功することを知っている。しかし.最初は耳鳴りの緩和が明らかでない場合もあるので.1週間や2週間.あるいは1回だけ試してみるという姿勢ではなく.粘り強く根気よく治療を続けることが結果につながることを提唱しています。
7.マスキングはあくまでマスキング
耳鳴りの患者さんから.「以前マスキング療法を行ったが失敗した」と言われ.マスキング療法の治療を拒否されることがあります。この場合.使用したマスキング方法（マスキング方法.マスキング信号.パラメータなどを含む）をよく聞いておくとよいでしょう。患者さんによっては.簡単なノイズを発生させるマスキング装置しか使っていない場合もあります。彼らは音によるマスキングを行っているが.このマスキングは形式的なマスキングに過ぎず.マスキング療法の真の意味を達成するものではない。
8. 耳鳴りの中心固定（位置） 重大なミスが起こりやすい
耳鳴りの位置が耳ではなく.頭の中心部にある患者さんの場合。患者さんに「どこで耳鳴りがするのか」と尋ねると.「どこで聞こえるのかわからない」という答えが繰り返されることが多いようです。一方.「両耳」と答える人も多く.「頭の中」「後頭部」「頭頂部」と答える人は稀です。自分の耳鳴りの場所がわからない人は.その場所がほとんど「頭の中」であることが一度に反映されることが多いようです。
患者さんの耳鳴りが頭のてっぺんにあることを考えると.右耳にマスキングをした場合.耳鳴りはせいぜい少し左側に移動する程度でしょう。左耳にマスキングをした場合.耳鳴りは右にしか移動しないことがあります。このように.両耳にマスキングをすると.3つの異なる音を聞くことになり.最悪の状態になることがあります。左耳でマスキング.右耳でマスキング.そして頭の中で耳鳴りの音が鳴り続けるのです。しかし.この結果は.マスキングがこの患者さんにとって有効でないことを意味するものではありません。解決策は.両耳に同時に発するコヒーレントな音を使うことであり.その際.マスキング音は頭頂部にも感じられるはずである。一般に.両耳の骨伝導刺激はほぼ等しいと考えられているので.頭部にある耳鳴りの骨伝導マスキングは.適切な場合に試みることができる。もしかしたら.骨伝導マスキングの方が効果があるかもしれません。