悪性閉塞性黄疸は.様々な種類の悪性病変が胆道系を圧迫することにより.胆汁が正常に腸に排出されず.皮膚や強膜が黄色くなる疾患で.放置すると肝不全や二次感染などの重篤な合併症を引き起こす可能性があるためです。 近年.閉塞性悪性黄疸の緩和治療として経皮的肝穿刺・ドレナージ（PTCD）が一般的となり.患者のQOLの向上や生存期間の延長が期待できるようになりました。 入院後.詳細な術前検査と初期治療を行い.肝機能低下や腹水のある方には.支持療法.肝保護療法.利尿療法を行います。 全身状態が改善された後.経皮的肝穿刺による胆道ステント留置術を行う。 まず経皮経肝胆管造影を行い.理想的な肝内胆管枝の選択的穿刺.閉塞した胆管セグメントからのガイドワイヤーカテーテルの導入.超硬質交換ガイドワイヤーの導入.このガイドワイヤーに沿ってバルーンで病変セグメントを予備拡張.国産の胆管金属内挿管.最後に内・外ドレナージチューブを入れ5日間観察後抜去します。 肝門部病変による左右の胆管狭窄症では.片方の胆管にダブルステント・他方の胆管に内・外ドレナージ.または外ドレナージ単独が行われます。 黄変の軽減に効果があると推定される場合は.片方の胆管のみ抜去するケースもありました。 ステント留置後.術中に重篤な合併症はなかった。 術後5～10日間入院し.全身状態改善後に退院した。 血清総ビリルビンおよび直接ビリルビンは術後1週間で有意に減少し，1ヵ月後には総ビリルビンとも術前の1/2以下に減少した． グルタミン酸アミノトランスフェラーゼとグルタミン酸トランスペプチダーゼは術前と比較して有意に減少した。 追跡調査後の生存期間中.ステントの変形や変位は生じなかった。 局所灌流療法またはモダリティ放射線療法と併用したステント留置後の生存期間は2年以上であった。 III.考察 内外胆道ドレナージや金属製エンドプロテーゼの挿入は.主に悪性狭窄による閉塞性黄疸で手術不能な患者や高齢の患者に対して行われるものである。 胆道狭窄部に金属製のエンドプロテーゼを留置することで.生理的な胆汁排出路を回復させることができます。 この治療の特徴は.外傷が少なく.開腹手術をせずに実現できることで.回復が早く.効果的です。 局所灌流療法や中等度の放射線治療と組み合わせることで.生存期間を大幅に延長することができ.その効果は手術に完全に匹敵します。 4.手術手技 1.経皮経肝穿刺による肝内胆管～十二指腸チャネル確立 右腋窩正中線アプローチ：①画像データを総合的に解析し.最初に針のアプローチ経路を決定する。 骨性ランドマークは.拡張した胆管や肝門部がある椎骨面を中心に.穿刺点の前後位置（腋窩中央線で）.針の進入深さ（脊椎右縁で）を決める重要な参考となる。 (ii) 透視下で深呼吸を行い.右肋骨横隔膜角の位置を観察する。 穿刺位置は右肋骨横隔膜角の足元.多くは8～10肋骨間の右中腋窩線でなければならない。 3.呼吸運動による肝臓の可動性を抑えるため.浅く息を吸い込んだ後.息を止めて針を入れる。 造影剤の注入は.肝臓の胆道枝が3～4本見える程度が適当で.多すぎると膨満感や逆行性感染.少なすぎると次のステップに進めない。 経皮経管胆管造影術（PTC）後の側面透視で.胆管と針路の針先の前後関係を把握すること。 理想的な胆管を穿刺する前に方向を調整する。 胆管小枝からの進入を目指し.穿刺路をその近位胆管とできるだけ平行にすることで.ドレーン.バルーン拡張チューブ.内ステントの留置などの手術に有利になります。 時に左側の肝内胆管穿刺が必要となるが.通常.強調CTで示される左側の拡張した胆管に応じて.皮膚穿刺点を剣状突起下部のやや右側とし.最適な経路を選択する。 超音波ガイド下において.左肝穿刺の成功率は右肝穿刺より高い。 重症例や左肝内胆管のみが拡張している場合は.左肝内胆管穿刺を優先する必要がある。 マッドスキッパーガイドワイヤーを交互に送りながら.硬めの単曲カテーテル（椎骨動脈管など）を使用すると.狭窄部位を通過しやすくなり.必要に応じて鎮静剤.鎮痙剤.鎮痛剤などを使用します。 2.非平滑硬質交換ガイドワイヤーとバルーンカテーテルの予備拡張が胆道ステント留置に有効 バルーンカテーテル（挿入するステントの直径より1～2mm小さいもの）によるステントセグメントの予備拡張は.ステントのリリースと拡張に有効で.輸入ステントに比べて国産ステントの自己拡張の弱点を克服でき.ステント病変の範囲.正確な位置.長さをさらに理解できるようにします。 ノンスーパースリップ硬質交換用ガイドワイヤー（コーディスグリーン交換用ガイドワイヤー）は.支持性が良く.バルーン.ステント.ドレーンなどのデリバリーがスムーズに行え.国産ステントプッシャーの太くて硬くてデリバリーが難しいというデメリットを解決しています。 しかし.硬いガイドワイヤーは.送り込み後に総胆管下部が変形しやすく.位置が変わってしまう。 ノンスリップガイドワイヤーは摩擦力が高いため.手術中の呼吸運動によるガイドワイヤー自体の脱落の可能性を最小限に抑えることができます。 内ステント解放後.ステントセグメントの径がステント径の70～80%まで拡張していれば.2～3日後にはステント自身の拡張力で本来の設計径まで拡張できるため.バルーン拡張は必要ない。 3.ステント留置後も一時的な内・外部ドレーンが必要 ステント留置後に一時的な内・外部ドレーンを設置する主なメリットは.①胆汁の排出が早く.肝機能の早期回復と死亡率の低減が期待できること。 排液の性状を観察し.胆道感染や胆道内出血の有無を把握し.速やかに処置する。 粘度の高い胆汁や血栓をドレナージチューブから排出し.ステント内の閉塞や肝門部のダブルステント間のメッシュの閉塞を防ぐため.必要に応じて定期的にフラッシングを行います。 (iv) 前端が短く固定が困難で.体表で観察しにくい肝臓と腹壁の相対運動時に部分的に外れ.腹腔内にドレナージする可能性のある外付けドレーンは.可能な限り留置しない。 内・外ドレーンは3日間留置し.液体が透明になり.発熱や痛みなどの症状がなくなったら外ドレーンを閉塞します。 さらに2日間経過観察し.発熱や痛みの症状がなければ.画像診断でステント内腔の開存性を確認した後.ドレナージチューブを抜去し.ゼラチンスポンジでチャネルを閉鎖することができます。 4.複数回のステント留置 一般に.同一患者に対してより多くの胆道ステントを留置すればするほど.再狭窄の確率は高くなると考えられている。 しかし.肝門部腫瘍による左右両方の肝管閉塞や.臨床検査で著しい肝機能異常が示唆されている患者さんでは.片側の肝管のみの再疎通では黄疸の軽減や肝機能の早期改善に効果がなく.ダブルステントがより有効である[5]と言われています。 下部胆管や膵頭部に転移があり.多区画の胆道閉塞を来している患者さんでも.下部胆管と肝門部への別々の胆道ステント留置は.単一ステント留置より望ましいとされています。 胆道ステント留置後.胸郭右側に鈍い痛みを感じる患者さんがいますが.通常は鎮静剤を使用せずに耐えられ.数日後に自然に治ります。 ステントはあくまで胆道閉塞の問題を解決するものであり.術後は黄疸の長期化による慢性不可逆的な肝不全・腎不全を防ぐため.積極的に肝保護を行う必要があります。 肝機能回復後は.局所放射線治療と化学療法の併用による延命が必要です。