近年.臨床的に小さな肺結節.あるものは純粋な毛ガラス状の結節.あるものは固い結節.あるものは部分的に固い結節が見つかるケースが多くなってきたことは.医師.特に胸部外科医の共通の実感である。結節は1個のものもあれば.数個のものもある。これらの結節は.大きさも実態も数もさまざまで.患者さんだけでなく.医師にとっても厄介な存在です。率直に申し上げて.肺結節はそんなに難しいものなのでしょうか？ 実は.これは哲学的な問いかけなのです。なぜなら.哲学的な思考で考える必要があるからです。肺の微細な結節がもたらす最大の問題は.良性・悪性の判断がつかないため.治療に混乱をもたらすことです。治療しなければ遅滞する危険性があり.治療すれば過剰になる可能性がある。 医師は専門的な質問をすることがほとんどで.それ以上のことはありません。このような結節にはどのような特徴があるのか？バリがあるか？固形物はあるか？手術の適応はあるか？手術は大きい方がいいのか.小さい方がいいのか？リンパ節は完全摘出か部分摘出か.など。患者さんは治療法の選択について悩んでいます。良性なのか悪性なのか？医師は.やるかやらないか迷っている？やれば良性かもしれないし.何しろ開腹手術でもあるので無駄にナイフを受けることになる.やらなければ万が一悪性だった場合.遅れると大変なことになる。 このような問題で.患者さんはもちろん.家族でさえも眠れずに夜も眠れないという人もいるのです。私たちの臨床治療の現状を思い起こすと.医師の意見も非常にバラバラで.その結果.将来の患者の不満を避けるために良性悪性にかかわらず外科的検査を勧める医師もいれば.誤診を恐れて慎重になりすぎて.3カ月ごとにCTをさせて.患者が長期にわたって不安と恐怖に苛まれる医師もいるのです。また.自信過剰で.遅延や不必要な外科的外傷を引き起こす医師も個人的に存在する。患者さんや友人たちは.どうしてこんなことが起こるのか.と聞かなければなりません。 理由の一つは.肺の微小結節は画像的特徴がないため.診断が難しいということです。腫瘍マーカーなどの検査も参考値が少なく.唯一の確定診断である穿刺生検も的中率が非常に低いのです。しかし.CT自体にも一長一短があり.例えば同じ患者さんでも病院によってCTの性能が大きく異なることがあり.同じ病院で撮影したCTでもパラメータが異なれば.その性能は異なります。第二に.微小な肺結節の撮影性能は明確に表現することが難しく.どちらかというと医師の経験や感覚に由来するものです。臨床医がより正確な判断をするためには.相当数の症例を経験する必要があります。現在.当科における肺結節の診断の正確率は少なくとも80％であり.これは当院で治療した肺結節の症例数が多いことと密接に関係しており.また強力な画像診断チームと毎週行われる機関内合同検査という好条件と全員の共同作業により.今日も確信を持つことができるのである。第三に.肺結節に関する専門家のコンセンサス（国際.国内.北京.上海など）はいくつかありますが.実際の運用は困難です。結節の中には.0. 8cm以下の結節でも切除後すでに腺癌であるもの.すでに2cm以上の結節でも生物学的挙動はまだ良性の傾向があるもの.ある専門家は純粋な肉眼ガラスと考え.別の専門家は一部固体と考えるもの.前者は観察を続けられるが後者は手術を要するもの.結節には楔状切除で済むものと肺分割や解剖学的部分肺切除を要するもの.さらにあるものは全身リンパ節郭清を要するものと.様々なものがある。 このように不確実性が高いため.医師の間でコンセンサスを得ることは困難である。患者さんにとって最も重要なことは.リンパ節が良性か悪性かを見極めることです。医師が明確な答えを出せない場合.どうしても心理的な不安は大きくなってしまいます。結節が将来悪性になるのではないか.悪性になるのではないかと過度に心配し.普段の生活に深刻な影響を及ぼす患者さんにクリニックでよく出会います。基本的に結節は良性と判断できますので.手術の必要はなく.経過観察でよいとお伝えするケースもあります。しかし.すでに医師から「手術をしないと転移する」と言われているため.患者さんの心理的負担はおろそかにできない。また.家族歴に転移がある患者さんもいるので.余計に怖くなる。 ですから.顕微鏡的肺結節の診断と治療をいかに合理的に行うかということは.学問的なレベルから哲学的な問題に変わってきています。医師にとっては.治療規範を厳守するだけでなく.患者さんに応じて診断・治療を個別化することが必要です。現在.当科ではこのテーマについていくつかの研究を行っており.近い将来.基準やガイドラインが作成されることが期待されます。患者さんにとっては.冷静であることが大切です。肺に小さな結節が見つかっても.パニックになるどころか.神経質になる必要はありません。たとえ悪性であっても.治療成績は非常に良いのです。選択にあたっては.状況をよく分析し.主な問題点を把握することが大切です。結節が医師によって良性と判断された場合は.急いで手術する必要はなく.経過観察でよいでしょう。定期的に低線量CTを受ける方が.診断が遅れないだけでなく.従来のCTによる体への放射線影響も軽減されます。悪性の疑いが強い結節に関しては.できるだけ早く手術したほうがよいでしょう。 また.近年は肺の結節が多発する例が増えています。当科でも.そのような症例の管理について基本的なコンセンサスを形成しています。すなわち.最も固い成分を持つ病巣に焦点を当て.可能であれば病巣をすべて摘出することです。両側の病変が一度に手術できる場合は一度に手術し.一度の手術に耐えられない場合は.肺機能への影響が少ない側を先に治療することが望ましいとされています。 肺結節.特に微小な結節を霧を通して診断・治療することは困難ですが.確実な診断・治療手段を開発しました。今後.検査機器のさらなる改良と医師の経験の蓄積により.このような症例の管理はますます成熟し.合理的になっていくと考えています。