第55回米国血液学会（ASH）年次総会が米国で開催され.世界中から血液内科医が集まり.年に一度の学術的なイベントが開催されました。 この会議では.血液学の最新の進歩に関する発表やポスターセッションが数多く行われ.最近の研究成果が豊富に紹介されました。 その中でも.多発性骨髄腫（MM）については.新薬ボルテゾミブ（バンコ）のMM治療における有効性を中心に.MM患者のリスク要因や高リスク患者の治療法を探り.MM治療に残る課題を検討し.熱い議論が繰り広げられました。
I. 骨髄腫の治療における重要な進歩
過去 10 年間で.MM の治療は.新薬の開発とあらゆる病期での使用成功により.著しく改善されました。1998 年のデータでは.メルファラン＋プレドニゾン（MP）で治療した MM 患者の 5 年全生存率（OS）は 24%でした。 2012年.MM患者に対する総合治療レジメン3（TT3）は.5年OS率が73％という結果になりました。
メイヨークリニックの研究者達は.2001 年 1 月 1 日から 2010 年 12 月 31 日までに新たに診断された MM 患者 1056 名を分析し.新薬（バンコ）をベースとしたレジメンの使用により.患者の生存期間が常に延長することを再び確認しました（抄録番号：3972）。 患者のOS期間中央値は5.4年で.最初の5年間（2001-2005年）の患者よりも2番目の5年間（2006-2010年）の患者の方がOS期間中央値が有意に長かった（未到達 vs 4.6 年.p < 0.001）． 特に.高齢（65 歳以上）の MM 患者では.後者の 5 年 OS 率が最初の 5 年 OS 率よりも有意に高くなりました（56% 対 31%.P < 0.001）。
II.骨髄腫の治療目標
MMは進行を繰り返し.最終的には死に至る疾患であるため.治癒を目指すのか.寛解の延長を目指すのか.臨床上の議論が続いています。 イタリアの研究者であるPalumbo教授は.長期追跡調査（70ヶ月以上）の結果.完全寛解（CR）の達成は無増悪生存期間（PFS）およびOSの延長と有意に関連し.長期予後の独立した予測因子となり得ることを発見しました。 従って.高リスクの MM 患者において CR 率は非常に重要であり.長期的な臨床実践において質の高い寛解を追 求することは十分に確立されています。
注目すべきは.PFSは一般的な臨床試験のエンドポイントであるものの.現状では治療法を選択する際の示唆に乏しく.臨床的有用性（OSや患者のQOL）を真に表していないことが研究により指摘されていることです。 というのも.多くの臨床試験で.PFSの効果はあってもOSの効果はないことが分かっているからです。 治療法の選択にあたっては.毒性.患者のQOL.予後.患者の経済的負担をより十分に考慮する必要があります。
III.治療戦略への反映
1回移植または2回移植 研究によると.2回移植を受けた患者はPFS期間が長い（31ヶ月対24ヶ月）が.OS率に有意差はない（54％対55％）。
2 倍の腫瘍発生率 MM 治療において 2 倍の腫瘍発生率が最も高かったのは.免疫調節剤とメルファランを併用したレジメンで した。 現在.臨床研究により.レナリドマイド治療が二次腫瘍の発生リスクを高めることが証明されており.治療レジメンを選択する際に考慮する必要があります。
特殊な集団における薬剤選択 複数の異なる併用療法を比較検討した結果.若年層に対しては.プロテアソーム阻害剤（バンコ）をベースとした併用療法を推奨しています。 高齢の患者では.ボルテゾミブ（VANCOUVER）を用いた併用療法は.ボルテゾミブ（VANCOUVER）を用いない併用療法よりも.CRおよび部分寛解（PR）以上の患者の割合が高く.PFSおよびOS期間の延長が達成されました。
長期維持療法 メタアナリシスでは.αインターフェロン維持療法はPFSをわずかに延長するものの.OSにはほとんど効果がないこと.一方.コルチコステロイド維持療法は寛解を延長するものの.生存率を向上させないことが示されました。 新薬による長期維持療法が患者のOSに及ぼす影響については明らかにされていない。
IV. バンコの臨床的有用性
1.導入療法
ボルテゾミブをベースとした導入療法は.腫瘍量の急速な減少.PR および CR の早期達成をもたらし.より良い選択肢であることがいくつかの試験で示されています（図 1）。
Cavo 教授は.自家造血幹細胞移植（ASCT）治療を受けたハイリスク細胞遺伝学的異常を有す る MM 患者 1894 例を対象に.導入療法の有用性を比較する研究（抄録番号 749）を報告しまし た。 その結果.ボルテゾミブ（バンコ）ベースの併用療法では.導入後のCR率が対照群に比べて有意に高く（14.5％対4％.P < 0.001）.PFS期間中央値も有意に長い（41.5カ月対33カ月.P < 0.001）ことが示されました。 また.t(4;14)と17p欠失を有する患者（36ヵ月対24ヵ月.P=0.001）.およびt(4;14)ではなく17p欠失のみを有する患者（27ヵ月対19ヵ月.P=0.014）ではPFS中央値に著しい効果がみられた。 また.ASCTの実施もt(4;14)および17p欠失の患者さんにおいてPFS期間を有意に延長する独立した因子であるが.OSに対する有益性はより長い期間観察する必要があることが示された。
2.コンソリデーション（統合）療法
これまでの研究で.ASCT後の地固め療法がさらなる寛解をもたらし.寛解率を向上させることが示されています。 例えば.Cavo教授の研究では.5%の患者さんがPRからCRに.40%の患者さんがVGPR（very good partial remission）からCRになりました。Ladetto教授の研究でも同様の結果が得られ.VGPRの患者さんの39%がVTD（バンコ＋サリドマイド＋デキサメタゾン）で治療を受けています。 +デキサメタゾン）により.強化療法後にCRまで寛解を深化させることができました。
3.維持療法
これまでの研究で.維持療法は少量ずつ長期に投与することで.患者さんが得た効果を維持できることが分かっています。 プロテアソーム阻害剤または免疫調整剤ベースの併用療法とインターフェロン維持療法は.いずれもPFS期間を延長させることができます。 プロテアソーム阻害剤が患者のOS延長に有効であることは.よく知られています。 しかし.維持療法.特に免疫調整剤を用いた維持療法がOSを延長させるかどうかについては.まだ議論のあるところです。
イタリアの多施設共同第Ⅲ相臨床試験（抄録番号：200）では.新たに MM と診断された患者 511 名が.ボルテゾミブ ＋メルファラン＋プレドニゾン＋サリドマイド（VMPT）導入療法後にボルテゾミブ＋サリドマイド（VT）維持療法 を行う VMPT-VT 群とボルテゾミブ＋メルファラン＋プレドニゾン（VMP）導入療法単独群に分けて.9サイクル の治療が実施されました。 平均追跡期間は47.2カ月。 その結果.VMPT-VT群ではVMP群に比べ5年OS率が有意に高く（59.3%対45.9%.p=0.04）.死亡リスクも26%低減されました（図2）。 5年OS率の改善は.75歳未満の患者および導入療法後にCRを達成した患者においてより顕著であった（67.8%対49.9%.P=0.01.図3；81.4%対48.2%.P=0.006.図4；）。
導入療法を完了した患者をさらに解析したところ.VMP（バンコ＋マーファラン＋プレドニゾン）単独による導入療法に比べ.その後VT（バンコ＋サリドマイド）維持療法を行った患者では.4年OS率が有意に高く.死亡リスクが33％減少することが示されました。 また.VMPT-VT（治療：バンコ＋マーファラン＋プレドニゾン＋サリドマイド-経過観察維持：バンコ＋サリドマイド）治療群では再発率が49％対70％と低かったが.再発後の生存率は両群で差がなかった。VT維持治療期間の中央値は23.8カ月で.有害事象発生率は一般の患者さんと同様であった。 の母集団になります。 VMPT-VTは.65～75歳の年齢層で死亡リスクを37％減少させたことから.新しい標準治療として推奨されました。
スペインで実施された無作為化第Ⅲ相臨床試験では.患者が ASCT を受けた後に 3 種類の維持療法（VANCO+サリ ドマイド.サリドマイドまたはインターフェロン-α2b）の有効性が比較されました（抄録番号：334）。 本試験では.新規に診断された MM 患者 266 名（65 歳以下）が ASCT を受け.その後 3 つの異なる維持療法群に分けられ.追跡期間中央値は 34.9 ヵ月でした。 その結果.維持療法にボルテゾミブを追加することで.患者のPFS期間を有意に延長し.副作用の有意な増加は認められませんでした。