肛門周囲直腸膿瘍 肛門周囲直腸膿瘍は.直腸管組織内またはその周囲の間質に感染して膿瘍に発展するもので.その多くは貫通または切開後に肛門瘻を形成するものです。 (i)病因と病態 多くは直腸肛門壁内の感染に起因し.例えば肛門窩炎では糞便中の鋭い異物が腸壁を傷つけ.感染を引き起こすことがある。 外傷.炎症性病変.薬剤注射に続発する肛門周囲膿瘍は少なくない。肛門周囲皮膚の毛包や皮脂腺の感染も膿瘍の原因となり.最終的には痔瘻になる。 その過程は3段階に分けられ.①感染して滲出液が伏在窩に溜まり.炎症刺激による肛門括約筋の収縮と相まって.排液が悪くなり感染を悪化させる段階.②感染して滲出液が伏在窩に溜まり.炎症刺激による肛門括約筋の収縮と相まって感染を悪化させる段階.がある。 (ii) 直腸肛門周囲炎期：伏在窩の深部にある肛門腺やリンパが周囲の細胞組織に侵入し.直腸肛門周囲炎を生じる。 (iii) 膿瘍期は.炎症が進行し続け膿瘍を形成した場合.肛門周囲の皮下であれば肛門周囲皮下膿瘍.肛門裂の下の肛門周囲の空間であれば坐骨直腸窩膿瘍.直腸の両側で肛門裂の上.骨盤腹膜の下であれば骨盤直腸膿瘍.直腸後面の両側の仙骨前の靭帯間であれば直腸後窩膿瘍である。 (ii) 臨床症状 1. 肛門周囲膿瘍 局所的に持続するズキズキする痛み.排便により悪化.膿瘍の表在性の全身症状は明らかでない。 膿瘍の治療が間に合わなかった場合.膿瘍が皮膚を突き破って外瘻を形成したり.肛門洞に排膿して内瘻を形成したりすることがあります。 2.坐骨直腸窩膿瘍の方が多い。 膿瘍は大きく深くなり.症状はより重く.全身の発熱.悪寒.持続的な局所の膨満感から徐々に悪化し.ズキズキする痛み.排便の増加.時には排尿困難や切迫感を伴うこともあります。 肛門周囲の検査では.発症当初は明らかな兆候はありませんが.後に発赤.腫脹.圧迫痛が現れ.直腸指診では軟らかく変動する痛みを伴うしこりが見つかり.穿刺により膿を出すことができます。 3.骨盤直腸窩の膿瘍は.より深部に位置し.局所症状より全身症状が顕著であるため.診断が困難である。 高熱が続き.頭痛.吐き気などがあり.肛門が局所的に腫れ.排便が不完全で.排尿に違和感があります。 診察では肛門周囲に異常所見はないが.指診で直腸側壁の外側に盛り上がった腫瘤やゆらぎのある感覚を認め.穿刺・抜糸で診断が確定される。 4.その他の膿瘍.例えば直腸窩後膿瘍や粘膜下直腸膿瘍は.より深い場所にあり.局所症状がないため診断が困難である。 患者さんには.全身的な感染症状のほか.排便時などに局所的に腫れることが多く.大きな膿瘍の場合は痛みを伴う腫瘤を感じることがあります。 (iii) 治療 膿瘍と診断されると.多くの場合.外科的な切開とドレナージが必要となります。 膿瘍を形成していない場合は.手術以外の治療法として.①抗菌薬の塗布.状態によっては1～2種類の抗生物質や清熱解毒の漢方薬.②温水座浴.③局所理学療法.④排便時の痛み止めとして下剤の内服などがあります。 手術による切開と排液の方法は.膿瘍の場所によって異なります。 表在性の場合.局所麻酔で.明らかな変動部位を中心に橈骨周囲を切開し.排液を妨げない程度の大きさにします。 大腸肛門窩の膿瘍の場合.より深く.広範囲に及ぶため.鞍部麻酔下で切開し.肛門縁から3～5cm.湾曲してやや後方.術者の指が膿瘍腔に入り.障害なく排液できるように大きく切開する必要があります。 骨盤直腸窩膿瘍の場合.肛門裂の間隔があるため穿刺誘導で膿腔を排出し.肛門裂の切開も十分に大きくしなければならない。 その他の膿瘍では直腸切開で排出し.下部は直視下.上部は内視鏡で排出できるものがある。