肺がんの診断
肺がんは.そのほとんどが気管支粘膜とその腺の上皮細胞に発生し.気管支肺がんとも呼ばれます。過去半世紀において.世界における肺がんの発生率および死亡率は増加傾向にあり.イギリス.アメリカ.フランス.オランダ.スウェーデン.ドイツなどの欧米先進国・地域の肺がん死亡率は悪性腫瘍の中で第1位となっている。
肺がんは一般に小細胞未分化がん（SCLC）と非小細胞肺がん（NSCLC）に分けられ.後者には肺扁平上皮細胞がん.腺がん.大細胞がんなどが含まれます。細気管支肺胞癌は肺腺癌の亜型である。
I. 肺がんの臨床症状
肺がんの臨床症状は.がんの部位.大きさ.隣接臓器への浸潤の有無.転移の有無と密接に関係している。これらの臨床症状は4つのカテゴリーに分けられる。
1. 原発巣に起因する症状
咳.喀血.喘鳴.息切れ.体重減少.発熱など。
2. 腫瘍の局所進展による症状。
(1) 同側の横隔膜に浸潤し.横隔膜麻痺を起こす。
(2) 反回喉頭神経に浸潤し.声帯麻痺を起こす。
(上大静脈の圧迫により.顔面・頚部の浮腫.胸部上大静脈の怒張による上大静脈閉塞症候群を起こす。
(4) 胸膜に浸潤し.胸水が貯留することがある。
(5) がんによる縦隔への浸潤.食道への浸潤により.嚥下障害を起こすことがある。
(6）上葉上部の肺がんは.Pancoast腫瘍または上顎溝腫瘍とも呼ばれ.胸郭上部開口部にある臓器や組織に浸潤して圧迫し.胸痛.頸静脈または上肢静脈の怒張.浮腫.腕痛および上肢運動障害.同側の上眼瞼下垂.瞳孔狭窄.眼の陥没.顔面発汗などの頸部交感神経症候群（ホーナー症候群）を生じさせることがある。
3.癌の遠隔転移による症状。
(1）脳に転移した場合.頭痛.嘔吐.めまい.複視.運動失調.脳神経麻痺.片肢の脱力.片麻痺などの神経症状が現れ.重症例では頭蓋内圧亢進の症状が現れることがあります。
(2) 骨.特に肋骨.椎骨.骨盤に転移すると局所的な痛みや圧迫感がある。
(3) 肝臓に転移すると食欲不振.肝臓の痛み.肝腫大.黄疸.腹水など。
(4) 鎖骨上リンパ節は肺癌の転移部位であることが多い。
(5）皮下転移の場合.皮下リンパ節を触知することができます。
4.がんによる肺外症状
肺癌の場合.腫瘍から分泌される内分泌物質のために.非転移性の全身症状が臨床的に現れるケースが少なくありません：例えば.変形性関節症症候群.クッシング症候群（Cushing）.重症筋無力症.男性乳房肥大.多発筋神経痛.その他の肺外症状などです。
II. 肺がんの診断
肺がんの診断情報は.主に病歴と胸部X線検査である。病歴の中で初期の局所症状があれば.腫瘍を疑うことになります。胸部X線検査は病変の位置を明らかにし.周囲の組織構造への影響を示すことができます。そして.肺がんの診断を確定するためには.一般的に病理学的な根拠が必要となります。肺がんの診断には.質的診断だけでなく.治療法の選択と予後を容易にするための病期診断も必要です。肺がんの診断には.画像検査.病理検査.がんマーカー検査など.さまざまな検査方法があります。
1.画像検査
画像検査は病変を検出することができ.いくつかの特異な症状は肺がんの診断を示唆し.肺がん病期分類の主な根拠にもなりますが.一般的に定性的な診断価値はありません。
X線透視検査または胸部X線検査
が肺癌の診断の主な手段である。中枢型肺がんは.早期にはX線の異常徴候がない場合があります。がんが気管支を閉塞すると.閉塞性肺炎や肺無気肺が出現することがあります。断層X線では.気管支内腔に突出した腫瘤の影.内腔の不整.肥厚.狭窄.閉塞などを示すことがあります。末梢型肺がんX線では.肺野の周囲に結節影やブロック影を示すことが多く.小葉や切断痕を示すことが多く.細く短いハリを出します。びまん型の細気管支肺胞がんは.輪郭がぼやけた浸潤性病変を示し.広範囲の小結節や斑点から.肺炎に似た大きな影に融合したものまであります。
コンピュータ断層撮影（CT）スキャン
従来の胸部X線検査よりも高解像度の薄切片画像を得ることができ.病変の微細な構造や小さな結節を映し出すことができます。病変と正常組織の重複を避け.一般X線検査では見えない部位（肺尖部.横隔膜上.傍脊椎.心臓後方.縦隔など）で初期の肺癌を発見することができます。 ).肺門や縦隔リンパ節に転移があるかどうかを明らかにするためには.エンハンスドスキャンがより有効です。腹部と頭部のCTスキャンは転移を検出するのに有効な検査です。
磁気共鳴画像装置（MRI）
MRIの利点は.縦隔.肺門血管と腫瘤.リンパ節の区別が容易で.多角的な画像診断により腫瘍や血管の浸潤の程度がよくわかることである。しかし.肺実質病変に対してはCTほど有効ではない。
フルオロデオキシグルコースポジトロン放射型コンピュータ断層撮影（FDG-PET）
近年.肺がん診断に広く用いられるようになった画像診断法です。従来の画像診断法と異なり.病変の代謝変化を反映するため.一定の質的診断価値を有しています。感度90％以上.特異度80～90％で.肺門リンパ節転移.縦隔リンパ節転移.胸部外遠隔転移に対応した臨床判断が可能であり.肺がん治療前の臨床病期診断に重要な方法である。Guptaらは.54人の縦隔リンパ節168個のうち.FDG-PETのリンパ節転移診断の感度.特異度.精度はそれぞれ96％.93％.94％であり.CT（68％.65％.66％）に比べて有意に高かったと報告しています。Hicksらは.肺がん患者153人のPET画像診断前後の病期分類を比較し.従来の病期分類にPET画像を併用することで43％の患者の病期が変わり（33％は病期が高く.10％は病期が低く）.35％の患者の治療方針が変更されたことを明らかにした。しかし.PETによる肺腫瘍の診断は.代謝の低い腫瘍.特に肺胞細胞がんでは偽陰性を示し.また.肺の炎症や結核などの病変では偽陽性が多くみられます。
2.病理検査
肺癌の診断確定は.主に組織学的検査と細胞学的検査に依存し.多くの臨床補助検査手段は肺癌検体を採取することである。細胞学的検体は主に喀痰.漿膜腔液.経線維内視鏡ブラシ検査.各部位からの細針吸引検体から採取される。組織学的検体は.フィブリノスコピー.胸腔鏡.縦隔鏡生検.経皮的大量吸引などの生検から得られます。科学技術の発展に伴い.免疫化学的手法や分子生物学的手法が肺がん診断に徐々に応用されているが.臨床の現場ではまだ主流ではなく.その検体採取方法は病理検査とほぼ同じである。
喀痰剥離細胞診
この方法は.簡便で非侵襲的.経済的であり.肺がんの高リスク群のスクリーニングにも.肺がん診断に最もよく用いられる方法であり.一部の早期肺がんを発見することができる。喀痰剥離細胞診の陽性率は60～70％であるが.その診断価値は喀痰採取の質.検者の経験や技術レベル.病変の位置など.より多くの要因に影響される。したがって.患者に深部からの喀痰を求めることが重要であり.複数回提出することで検査の陽性率や結果の信頼性を向上させることができる。
プラズマフェレーシスと胸膜生検
肺がん患者の約1/2は.経過中に胸水が貯留し.その多くは胸腔内の腫瘍の転移によるもので.剥離細胞検査のための胸腔穿刺は.このような患者の診断を確定するための一般的な方法であり.手術は比較的簡単で安全である。胸水中のがん細胞の検出は確定診断的な価値があるが.検出率は50％程度と低く.3回連続検査すれば90％程度まで陽性率を高めることができる。出血性胸水を低血圧治療すると陽性率が著しく上昇することがあります。
胸膜生検針による胸膜生検は.肺がん診断率をさらに向上させることができ.病理組織学的検査は剥離細胞検査よりも腫瘍型判定に有利であり.胸膜生検によって結核などの他の疾患を明らかにする機会が大幅に増加し.肺がん診断を除外することにも役立つ。したがって.単純な胸腔穿刺では明確に診断できない患者には胸膜生検が可能である。
気管支鏡検査
気管支鏡検査は肺癌の臨床診断に最も重要な手段の一つである。視認可能な病変に対しては直視下（TBB）で.末梢病変に対しては透視下（TBLB）で生検を行うことができる。フィブリノスコピーは中枢性肺癌の診断率が非常に高く.末梢性肺癌の確定診断率は約70％である。生検のほか.病変部のブラッシング.洗浄回収.検査後の咳嗽検体を剥離細胞診に回すことも診断率の向上につながる。
近年臨床的に使用されている蛍光毛細血管顕微鏡は.がん病変や異型過形成のある粘膜を特殊な蛍光を発し.生検部位を狙いやすくし.生検陽性率や肺がんの早期診断率を向上させることができる。転移が疑われる肺郭清や縦隔のリンパ節腫大に対しては.線維柱帯切除術を経て.細針吸引や生検を行うことができます。
経皮的胸部病変穿刺術
肺.胸壁.縦隔腫瘤まで経皮的に穿刺することができます。胸部病変穿刺の穿刺針には吸引針と切開針があり.前者は陰圧で細胞診を行うために.後者は病理組織検査のために組織を小切開するために使用されます。近年.剥離性細胞診や免疫組織化学の技術の発達により.細針吸引法は低侵襲で安全性が高いという利点があるため.より広く使用されるようになっています。特に.大血管や多枝病変など重要な臓器に近い病変では.細針吸引法が適している。しかし.細隙針吸引の診断感度は切開生検針に比べ低い。経皮的胸部病変穿刺の病変誘導手段としては.X線透視.CT.超音波が一般的である。
経皮的肺穿刺の感度・特異度は.選択する症例.穿刺手段の違い.術者の技術熟練度によって異なる。CTガイド下穿刺の感度・特異度は他のガイド手段より高く.感度67%～97.4%.特異度90%～100%.診断精度67%～98.5%となる。
胸腔鏡検査
近年.胸腔鏡検査.特にVATS（Video Imaging Assisted Thoracic Surgery）は.胸腔鏡の微小侵襲性の利点を生かし.従来の方法では診断できなかった肺結節や胸水などの病変を明確に描出し生検するために徐々に応用されてきています。また.VATSは縦隔リンパの状態を観察する縦隔鏡検査に一部取って代わることができ.生検もより明確にステージングできるため.応用が期待されています。
縦隔鏡検査
頸部または胸骨傍切開による縦隔鏡検査は.縦隔リンパ節に転移があるかどうかを正確に判断する方法である。画像診断で1cm以上の縦隔リンパ節には.縦隔鏡検査は特別な意味を持ちます。現在では.縦隔鏡検査はCT.超音波.気管内視鏡による細針吸引に取って代わられることが多いですが.それらの検査で確定診断ができない場合には.やはり必要な検査です。縦隔鏡検査は.肺癌の病期分類や外科的治療の選択において.特に重要な意味を持ちます。
その他
肺癌は同側の鎖骨上リンパ節に転移する傾向があり.他の部位からのリンパ節転移や皮下転移もまれではありません。もちろん.適宜.病変の外科的生検を行うこともあります。複数の検査方法や短期間の探索的治療で肺腫瘤の性質がはっきりせず.肺がんの可能性が否定できない場合は.患者の全身状態が許せば開胸手術を行う必要があります。また.小細胞肺がん患者の約1/5が広範囲な骨髄転移を有すると報告されており.小細胞肺がんを疑う場合には骨髄吸引が可能である。
3.がんマーカー検査
非小細胞肺がんの診断に有用な血清がんマーカーとしては.カルチノエムブリオニック抗原（CEA）.扁平上皮がん関連抗原（SCC）.サイトケラチン19フラグメント（CYFRA21-1）等があります。小細胞肺癌の診断には.ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）がより有用である。しかし.これらのがんマーカーの総合的な感度は肺がんの診断には十分ではなく.腫瘍の負荷が大きいときに著しく上昇することが多いため.早期診断のための臨床的価値は限定的である。複数のがんマーカーの複合検査は.その欠点を一部補うことができ.胸水がんマーカーの診断価値は血清検査よりも高い場合があります。