頸部リンパ管結核の治療について
I. 概要
頸部リンパ管結核は.結核菌が頸部のリンパ節に感染することによって発症します。 近年.結核の罹患率の増加に伴い.頸部リンパ管結核が多く見られるようになりました。 その治療には.漢方薬や西洋医学.内科手術などを組み合わせて大きな成果を上げる必要があるため.ほとんどの患者さんが適切な治療を受けられずに病気が長引き.長期間の苦痛を強いられています。
病因
頸部リンパ管結核は.漢方では瘰癧と呼ばれ.その原因の多くは肝鬱気滞と痰湿凝結である。 総体的に見れば.気陰両虚.体内栄華の喪失.気血の不足.腎陰の不足が根本原因であり.その上に肝鬱気滞が発生するのである。 現代医学では.結核菌は通常.口や扁桃腺から侵入し.侵入した部位には臨床的に結核性病変は見られないと一般に考えられている。 まれに.肺結核や気管支結核に続発することがあります。
臨床症状
主な症状は頸部リンパ節の腫脹で.多発する場合が多い。 頸部の片側または両側にできるほか.腋窩や鼠径部.腹腔内リンパ節にできる場合もあります。 通常.前方.後方または深部の顎下筋と胸鎖乳突筋に存在する。 初期には.肥大したリンパ節は互いに離れており.移動可能で痛みはありません。 徐々にリンパ節周囲に炎症が起こり.リンパ節同士が癒着していきます。 さらに病状が進行し.リンパ節がカゼをひいて液化し寒冷膿瘍を形成し.これが破裂して副鼻腔や潰瘍となり.豆粒のようなものが混じった薄い膿を排出しなかなか治癒しない患者もいます。 副鼻腔や潰瘍面は暗赤色の皮下縁で.ゆるく淡い肉芽組織を形成しています。 臨床例では.これらの症状がいくつか併存している場合があります。 ほとんどの患者さんには.明らかな全身症状がありません。 冷えた膿瘍や分解した膿瘍は.一般的な細菌感染による二次的な急性炎症を起こしやすくなります。
IV.臨床的分類と診断のポイント
局所的な現れ方によって4つのタイプに分けられる。
1.結節型：頸部リンパ節の腫大で.腫瘤に融合することがあり.厚い塊に液化することはない。
2. 膿瘍型：肥大したリンパ節の一部または全部が液化して膿となり.寒冷膿瘍を形成する。
3. 破裂型：膿瘍が破裂して副鼻腔や潰瘍を形成するもの。
4.混合型：上記の2つまたは3つすべてのタイプの病変が同時に存在する場合。
結節.膿瘍.潰瘍は自然な経過で発生します。 そのため.タイプ分けではなく.結節.膿瘍.破裂の3段階に分けて考えるべきだと提唱する人もいます。 しかし.臨床では.結節が長期間続く症例や.発症後急速に膿を出し.分解する症例もよく見かけます。 このため.病期分類による治療が合理的であると考えられています。
結節性頸部リンパ管結核の診断は比較的複雑である。
1.腫瘤がリンパ節腫脹であるかどうかを確認する必要があります。 通常.身体検査と超音波検査で十分識別できます。
2.腫れたリンパ節が他の病気かどうか：リンパ節炎.リンパ腫.固形腫瘍.頸部リンパ節転移.など。 症状や徴候.超音波検査やCT検査によって.この病気の可能性があるかどうかがわかります。 しかし.診断を確定するためには.やはり病理診断が適切である。 穿刺生検や摘出生検.摘出生検を送ることができます。
膿の形成や破裂を伴う患者さんでは.臨床症状に基づいて診断することができます。 膿瘍の切開やドレッシング交換の場合も.壊死した組織の一部を採取して病理検査を行うことが適切である。 一般的な細菌感染の組み合わせにより臨床症状が非典型的である場合には.特に病理学的な裏付けが必要です。
頸部リンパ管結核が確認された患者さんでは.他の部位からの転移の存在を除外するために.全身的な検査が必要です。 膿瘍や破裂型の患者では.頸部深部への浸潤を評価する必要があり.超音波検査やCTが有用である。
V. 治療
(i) 全身治療
1.西洋式抗結核治療：一般的に使用される薬剤はレミフェンタン.リファンピシン.エタンブトール.ストレプトマイシンなどです。 三種混合化学療法が適切である。 重要なのは.治療経過を標準化し.薬剤を勝手に止めたり中断したりしてはいけないということです。 肝臓保護薬の適用と肝機能の検査を同時に行う。
2.漢方治療：結節型は痰を解消し.固さを柔らかくする必要があります。 膿瘍型は.陰を養い熱を取り除き.毒素を解毒し.硬さを柔らかくすることが望ましいです。 潰瘍型は.気血を養い.裏筋を支え.膿を出し.うっ滞を解消させることが必要です。
(ii) 局所処理
1.一般的な治療法
膿瘍の場合.切ってドレナージするかどうかは議論の余地がある。 穿刺して膿を出し.薬を局所的に注入する治療を選択する人もいますが.効果はイマイチです。 膿瘍になってから切開・排膿することで.次のステップの外科治療に備えられると考えます。まず.切開後は圧が下がるので.深部副鼻腔の進行を遅らせることができます。 第二に.表皮をさらなる侵襲から守ることです。 第三に.一般細菌による複合感染症の場合.感染症をコントロールすることができる。 膿瘍の切開後や破裂した患者には.ドレッシングの交換が必要である。 そのためには.壊死した組織をできるだけ取り除き.ドレナージを開いたままにしておく必要があります。 なお.一般的にドレッシングの交換は治癒を促進するものではありません。
2.漢方薬外用：化膿の兆候がある結節には.化膿を促進する軟膏を外用することができます。 患部が赤く熱を持ち痛みがある場合は.金色の軟膏を使用し.赤みがなく痛みがある場合は.パンチと軟膏を使用します。 膿瘍を切開したり.骨折した場合は.漢方ガーゼを傷口に入れ.うっ血を取り除き.筋肉を作ることで治癒を促進させます。 多くの臨床報告がありますが.一般的に治療経過は長いようです。 よく使われる漢方薬：玉皇大帝膏.花雕塑膏.癒合新.複方黄柏液など。 外用クリームが非常に有効な場合もありますので.さらに詳しくお知りになりたい方はご相談ください。
3.外科的治療：頸部リンパ管結核のデブリードマン。 頸部リンパ管結核の膿瘍型.破裂型の治療に適しています。 長期間の臨床観察により.病巣の局在には次のような特徴があることがわかりました。
(1) 膿の形成が十分であるかどうかにかかわらず.膿腔内に大量の壊死組織と炎症性肉芽組織が存在すること。 (1) 膿瘍形成が十分であるか否かを問わず.膿腔内に多量の壊死性肉芽組織と炎症性肉芽組織が存在し.膿腔の壁に結合して自らは剥離することができない場合。
(2) 膿腔内に複数の副鼻腔があり.筋骨格系の空間には炎症性肉芽組織で満たされた深い副鼻腔があること。
(3) 膿腔および副鼻腔の壁が無傷で.強靭で.壊死組織および炎症性肉芽組織との境界が明瞭であること。
(4) 頸部の大血管の壁に浸潤した症例はない。
頸部リンパ管結核のデブリードマン手術は.壊死した組織や炎症性の肉芽組織を除去し.一期的な治癒を目指すものである。
術前の準備
(1) 大きな膿瘍の場合はまず切開して数日間ドレナージを行い.小さな膿瘍の場合は直接手術を行うことも可能である。
(2) 一般的な細菌感染症に対する術前抗生剤。
(3)術前の局所ドレナージが不十分な場合.ダイレーションにより強化することができる。
手術のポイント
(1) 頸部神経叢麻酔または静脈内全身麻酔を使用する。
(2) 破裂部周辺または膿瘍の中心部の重症皮膚の切除（通常.縫合を容易にするために二重曲線切開が用いられる）。