セクションI. 冠動脈インターベンションの基礎知識
I. 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）成功の定義
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の成功には.次の3つの側面がある。（1）血管造影の成功：冠動脈の標的部位で有意な内腔拡大が得られ.残存狭窄が50％未満であること.また.TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）のフロー分類でグレード3を達成することが.PCI成功の条件。 冠動脈ステントなどの普及により.現在では残存狭窄率20％以下が血管造影の成功の理想的な基準と考えられています。 (2）手術の成功：血管造影の成功基準を満たし.入院中に重大な臨床合併症（死亡.心筋梗塞.緊急冠動脈バイパス術など）が発生しないことを意味します。 手術関連心筋梗塞は.一般に病的なQ波と心筋酵素（CK.CK-MB）の上昇があれば診断できるとされているが.Q波を伴わない心筋酵素の上昇の意義については議論があるところである。 非Q波型心筋梗塞では.CK-MB値が正常上限の3〜5倍であることが臨床的に重要であることが示されている。 Q-waveを伴わないCK-MB値の有意な上昇は.それ自体.PCIによる合併症を示唆するものである。 (3）臨床的成功：PCI の即時臨床的成功とは.心筋虚血の徴候および/または症状が緩和された患者において.解剖学的および手術的成功が達成されることと定義する。 遠 隔臨床成功は.これらの有益な効果が6ヶ月以上持続することと定義されます。 再狭窄は.即時的な臨床的成功の主な理由であるが.遠隔的な臨床的成功の主な理由ではない。
冠動脈病変の形態学的分類について
1988年.ACC/AHAは冠動脈病変をPCIの成功率とリスクに基づいてA.B.Cの3つのタイプに分類し.臨床上の病期分類基準として広く用いられている。 このうち.B型病変は.病変の特徴が1つだけの場合はB1型病変.2つ以上ある場合はB2型病変と.サブタイプに分類されます。
1988年米国心臓病学会（ACC/AHA）冠動脈病変の病期分類について
病変の特徴 タイプA病変 タイプB病変 タイプC病変
病変範囲 限定的, <10mm 管状, 10-20mm びまん性, >20mm
病変の形態 Concentric Eccentric —-．
アクセスしやすい 簡単 近位血管の中程度の湾曲 近位血管の極端な湾曲
角ばっているか否か 角ばっていない（45.未満） 中程度に角ばっている（45.以上90.未満） 重度に角ばっている（90.以上）。
病変の外観 滑らかな壁 不規則な壁 —-。
石灰化の程度 なしまたは軽度 中等度 重度 —-。
閉塞の程度 不完全閉塞 完全閉塞 ＜3ヶ月以上 完全閉塞 ＜3ヶ月以上
病変部位 非開放部 開放部 —-。
枝の関与の有無 なし ガイドワイヤーによる保護が必要な分岐部病変 保護できない太い枝
血栓症 なし はい —-。
静脈バイパスグラフト血管-脆性変性病変
成功率＞85％ 60％-85％ ＜60％未満
リスク 低 中 高
近年.特に冠動脈ステントの普及に伴う器具の改良やオペレーターの経験の向上により.PCIの成功率が大幅に上昇し.合併症が減少したため.上記のタイピングによるPCI成功率や合併症の予測価値は低下しています。 現在.病変は低リスク.中リスク.高リスクに分類されている（表2参照）。
病変リスクの分類
低リスク 中リスク 高リスク
孤立性短小病変（10mm未満） 管状病変（10～20mm） びまん性病変（20mm以上）
適合病変 偏心病変 動脈瘤の膨張
非角度病変 中程度の角度(45.以上90.未満) 重度の角度(90.以上)
近位部湾曲なし 近位部軽度～中等度湾曲あり 近位部重度湾曲あり
平滑壁 非平滑壁
非完全閉塞 完全閉塞<3ヶ月 完全閉塞>3ヶ月以上.橋渡し側枝あり
非開放型病変 開放型病変 左主幹部病変
太い枝の関与なし ガイドワイヤーによる保護が必要な分岐部病変 保護できない太い枝
血栓なし 軽度の血栓あり 大規模な血栓または変性静脈ブリッジ病変
III. Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）血流分類
TIMIグレードは.もともと急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法後の冠動脈流速を評価するための画像診断グレードとして使用されていたが.現在では冠動脈インターベンション前後の流速状態を評価するために一般的に使用されている。
TIMI grade 0：血管が完全に閉塞し.閉塞部の遠位血管を満たす逆行性の流れがない状態。
TIMI grade 1：閉塞部を少量の造影剤が通過し.遠位血管がかすかに描出されるが.血管床への充填は不完全である。
TIMI grade 2：部分的な再灌流または遠位冠動脈を完全に造影剤で満たすが.正常冠動脈に比べ前向きの造影剤の充填と空乏が遅い。
TIMI grade 3：完全な再灌流で.冠動脈内の造影剤の充満と空乏が速やかに起こる。
完全血行再建術と不完全血行再建術
完全血行再建の概念は.50％以上の狭窄を有する2.0mm以上のすべての血管にバイパスグラフトを施すと狭心症が軽減し.運動能力が向上し.5～7年間の無イベント生存率が高まるという初期の手術経験に由来するものである。 臨床の現場では.多くの患者さんで完全な再灌流は不可能です。 不完全な再灌流とは.通常.1.5mm以上の冠動脈に50％以上の狭窄が残存していることとされている。 不完全な再灌流とは.(1)患者さんの症状を引き起こしている原因病変または原因血管のみを拡張し.他の病変または血管を拡張しない場合.(2)患者さんに全く拡張できない病変が一つ以上あるか.拡張を試みたが失敗した場合.のいずれかと考えられるものです。 不完全な再灌流は.完全な再灌流を行った患者よりも.高齢で左心機能が低下し.その他の併存疾患がある患者に多くみられます。
再建は「解剖学的」な再建と「機能的」な再建に分けられる。 PTCAとCABGでは同じ「機能的」再灌流が達成され.長期予後もほぼ同じである。 左心機能が低下している患者さんでは.解剖学的な完全再灌流が望ましいのですが.左心機能が良好な患者さんの多くでは.機能的な完全再灌流が望ましいとされています。 原則として.拡張可能なすべての重篤な病変に対して.安全である限り.まず違反病変または違反血管を拡張し.次に他の病変を重要性の順に拡張することにより.完全な再灌流を行うべきである。 段階的な治療が可能な場合もあり.介入の安全性を高めることができます。 比較的重要でない血管病変でも.手術のリスクが高い場合や.拡張できない病変.機能的に重要でない病変がある場合は.治療せずに放置することがあります。 多枝病変で.手術のリスクが低く.インターベンションを行うコストが高い場合は.バイパス手術を選択すべきです。
不完全血行再建術を行う場合.まず違反病変または違反血管を特定する必要があるが.これは心電図と病変の解剖学的特徴によって助けることができる。 病変部の不整はプラークの破裂を.病変部の造影剤充填不良は血栓の存在を示唆し.これらの変化は不安定狭心症や最近の心筋梗塞でよく見られます。 患者さんによっては.加害者病変の判定が困難な場合もあります。 術前の運動負荷試験やアイソトープ心筋撮影.術中の血管内超音波検査やドップラー流量計.圧力ガイドワイヤーの使用は.違反病変の特定に役立つ。 多発性病変を有する患者に対して不完全血行再建術を行うかどうかは.狭心症の重症度.心不全の有無.糖尿病の合併の有無.経済状況などの要素を総合して判断する必要があります。 糖尿病に3枝を合併している場合.特に病変がびまん性に広がっている場合は.バイパス手術が最も良い選択となります。
さらに.前下行枝と他の血管を組み合わせた限定的な病変.すなわち左内乳頭動脈-前下行枝橋のための小さな切開と他の血管への介入に適した低侵襲の外科的介入を組み合わせることにより.完全な再灌流を達成することができます。
V. “ステント的 “な結果
バルーン拡張のみで20％以下の狭窄が残存し.内膜裂傷や巻き込みがなく.冠動脈の血流が正常である場合と定義される。 冠動脈ドップラー流で測定した冠血流予備能（CFR）やプレッシャーガイドワイヤーで測定した冠血流予備率（FFR）は.転帰の判断材料になります。 バルーン拡張によりステントと同等の効果が得られ.再狭窄率が低く.再介入が少ないなど.有害事象が少ないことを示す研究もあります。 従来のPTCAでは.40％弱の患者さんが満足のいく結果を得ています。
第2章 冠動脈ステント
冠動脈ステントは.臨床応用以来.急速に発展し.使用頻度も増え.現在では心筋再灌流の主要な手段となっています。 多くの病院の心臓カテーテル室では.経皮的冠動脈インターベンションの80％の症例で冠動脈ステントを留置しています。 その理由は.(1)ステント留置後の画像診断で非常に良好な画像が得られ.急性期の成績が良いこと.(2)バルーン拡張による急性閉塞やそれに近い閉塞をステントで治療できるため介入の安全性が著しく高いこと.(3)ステントにより再狭窄率が下がり患者の長期予後を改善すること.(4)ステントの埋め込み操作が簡単で.ステントの適用により手術時間の短縮になること.(5)複合型に対しての の場合.バルーンによる拡張は満足のいく結果が得られないことが多く.ステント留置により満足のいく結果が得られることがあります。 その背景には.ステント留置技術の向上.ステント留置による血管壁の損傷に対する深い理解.補助的な薬物療法の進歩がある。
I. ステントの分類
現在.様々なステントが臨床で使用されています。 ステントを分類する方法はたくさんあります。 ステントのデザインによって.メッシュステント（ウォールステント）.チューブラーステント.ワインディングステント.リングステントなどに分類されます。 ステントの材質によって.316Lステンレス製ステント.ニッケル製ステント.タンタル製ステントに分けられる。 バルーン拡張型ステントと自己拡張型ステントに分類される。 分岐病変に適したステント.分岐に適したステント.冠動脈瘤や穿孔に対応したメンブレン付きステントなど.特殊な用途に応じて様々なステントが設計されています。 現在.理想的なステントは.①柔軟性.②良好なトレーサー性.③小さなヘッドエンド（プロファイル）.④X線を通さない.⑤耐血栓性.⑥生体適合性.⑦信頼できる拡張性.⑧良好なサポート性.⑨良好な被覆性.⑩小さな表面積.⑪流体力学的特性.を有すると考えられています。 現在使用されているステントの中で.上記の特徴をすべて満たすものはありません。 それぞれのステントにはそれぞれの特徴があり.様々なステントの特徴を熟知することが.インターベンション治療の成功の保証になります。
II.ステント留置の適応
(i) PTCAにおける急性閉塞または近接閉塞の場合
インターベンションにおける急性閉塞の発生率は.器具の大幅な改良.新しい方法の導入.術者の経験の増加にもかかわらず.減少していない。 急性閉塞の発生率は2～14％である。 急性閉塞とは.PTCA後の標的血管のTIMI grade 0またはIのフローと定義される。 閉塞寸前の定義は様々であるが.通常.(1)残存狭窄度3 50％以上.(2)巻き込み度15mm以上.(3)管腔外造影剤の滞留.(4)狭心症または心電図の虚血性変化.のうち一つ以上が含まれる。 急性閉塞の原因は.動脈の巻き込み.弾性収縮.血栓症.血管攣縮.硬膜内出血など多因子であり.PTCAにおける急性閉塞は.急性心筋梗塞.緊急バイパス手術.死亡の重要な原因である。 急性閉塞の治療にステントを使用する理由は.①内皮裂孔シートを完全に覆う.②弾性収縮をなくす.③血管の幾何学的形状を確保するため.などである。 急性閉塞やその近傍の治療にステントを適用すると.成功率は高いが.ステント内血栓や臨床合併症の頻度が高く.後に再狭窄を起こしやすい。 急性閉塞に対するステント留置のタイミングが重要視されており.急性閉塞が既に発生してからステント留置を行う場合と.近接閉塞のみに対するステント留置を行う場合では.心筋梗塞のリスクが約3倍高くなる。OPUS試験では.問題が生じた場合にバルーン拡張後にステント留置を行った場合と比較して.6ヶ月後の主要有害心イベントと標的病変再灌流が後者に有意に増加することが示された。 急性またはそれに近い閉塞の場合.ステント植え込みが非常に重要な役割を果たします。 可能であれば.チューブラーステントが望ましい。 重度の巻き込みによるものでは.巻き込みをカバーするのに十分な長さのステント.適切なサイズのステント.積極的な抗血栓療法を実施する必要があります。 血小板糖蛋白IIb/IIIa受容体拮抗薬があれば.それを選択してもよい。
(ii) 33.0mm冠動脈血管病変における低い再狭窄率
ステント留置は.PTCA後に発生し.得られる最大内腔径または断面積を32～47％減少させる弾性収縮を防ぐが.P-Sステント（第一世代ステント）の留置では4～18％の収縮にとどめることができる。 また.ステント植え込みは血管壁のリモデリングに有効です。
いくつかの研究で.再狭窄に対するステント治療とバルーン拡張術の効果が比較され.ステント治療が再狭窄を抑制する能力があることが証明されている。 しかし.これらの試験の包括基準と除外基準に注意することが重要である。STRESS試験とBENESTENT試験はともに.限定された（15mm以下）大血管病変（3.0mm以上）を選択し.再狭窄率を著しく低下させ.臨床イベント（死亡.心筋梗塞）と再灌流を減少させた。 これらの結論は，長い病変，多発性病変，左主幹部病変と異なる種類のステント，複数のステントの留置などには適用されない。 また.これらの試験に含まれる患者であっても.BENESTENTおよびSTRESS IおよびIIのメタアナリシスでは.2.6mm未満および3.4mm以上の血管へのステント留置は.バルーン拡張のみと比較して.再狭窄および臨床イベントの発生の両面で差がなかったことから.慎重に扱う必要があることに注意する必要があります。 したがって.すべての患者がステント留置の恩恵を受けるわけではなく.ステント留置は選択的に行う必要があります。
(iii) 限定的な静脈の橋渡し血管病変
バイパス手術後の患者さんでは.胸痛の再発がますます多くなっています。 バイパス手術後の最初の1年間で.静脈ブリッジの15％から20％が閉塞し.術後1年から6年までは開存率が年4％ずつ低下し.10年後には約50％のブリッジが閉塞する。 静脈ブリッジの開存性低下と冠動脈の動脈硬化性病変の発生により.バイパス手術患者の10-15％はバイパス手術後10年以内に再手術を必要とすることになる。 再手術は技術的に難しく.死亡率が高く（3-7％）.周術期の心筋梗塞の発生率も高く（3-12％）なります。 PTCAは成功率が高く（75～94％）.橋渡し血管のバルーン拡張術の治療成績は予測困難であるものの.合併症は比較的少なく.手術に伴う死亡率も高いです。