内蒙古医科大学附属病院放射線治療科 Yan Wenming
孫東風.厳文明（レビュアー）
中国実用医学雑誌
[キーワード】 血管性認知症.血管性認知障害.診断.治療成績
中国フィギュア分類番号】R749.1
血管性認知症（VaD）は.老年期の認知症の2番目の原因であり.認知症の10％～50％を占める[1]。VaDは単一の疾患ではなく症候群であり.大小の動脈病変.びまん性虚血白質病変.心外塞栓.血液動態変化.出血.血液因子.遺伝子など異なる血管病変によってVaD症状が引き起こされることがある 疾患など [2]。
現在の血管性認知症の診断基準では.非発明性の認知機能障害を特定できず.血管性認知症の管理を容易にしていません。 血管性認知障害という概念は.血管の危険因子や脳血管病変に関連するあらゆる程度の認知障害をカバーすることができ.早期発見.早期介入を容易にすることができます[3]。
1 血管性認知症（VaD）.血管性認知障害（VCI）[3]。
血管性認知症（VaD）は.実行機能障害を伴う皮質下認知症の特徴的な形態である。 近年.脳血管障害（CVD）が認知症の直接的・間接的な危険因子であることが確立され.VaDの臨床診断基準が徐々に確立されてきています。 VaDの最も具体的な診断基準であるDSM-IVは.現在国際的に使われており.「probable」「suspicious」「definite」の3つの診断があります。 米国国立神経疾患研究所とスイス国際神経科学研究協会のVaD基準[4]は.その高い特異性から一般に受け入れられており.現在.臨床試験において単純性VaDの症例スクリーニングに広く使用されています。 様々なVaDの診断基準では.認知症とCVDの証拠（病歴.臨床症状.神経画像証拠）と両者の相関関係（脳卒中後一定期間内に認知症を発症）が強調されており.VaDの診断は.まず認知症を特定（アルツハイマー病.ADをテンプレートとして認知症の定義を満たす）する2ステップに分けて行われています。 テンプレートによる認知症の定義）.そしてADとの鑑別（血管の危険因子.虚血スコア.画像変化に基づく）。 多くの臨床研究および神経心理学的研究により.AD認知症の診断基準では.特にCVDによる多くの認知機能障害を早期に発見し.予防することができないことが明らかにされています。 そのため.1990年代以降.一部の学者は.VaDを血管性認知障害（VDI）という広い概念で表すべきであると提案し.現在.認知障害が進行して回復できない患者を特定し.早期発見と早期介入を実現できない従来のVaDの診断基準［5］から脱却することを目指しています。 この概念の社会的・医学的意義は.従来の認知症の定義から脱却し.血管病変による認知機能障害は早期に診断し介入することで.職業・社会・日常生活の遂行能力に影響を与えるほど悪化しないことを強調することにあります。
VCIは複数の病因を持つ疾患群である。 VCIは.認知障害の程度により.血管性認知障害（MCI）.血管性非認知症性認知障害.VaDに分類される。血管性非認知症性認知障害は.おそらくVCIの最も一般的なタイプである。 病変の部位により.皮質（大血管.塞栓.低灌流）.重要部位（大血管.塞栓.小血管.低灌流）.皮質下（小血管.低灌流.不完全梗塞）に分類される。血管性非認知症の診断基準は.認知症の診断基準に該当せず.かつ病変部に血管性の根拠がある認知障害とされている。
VCIの診断基準：脳血管障害の危険因子または脳血管障害の存在.認知機能障害の進行が変動する.記憶力が比較的保たれているか障害が少なく注意力や遂行力などの認知機能がより低下している.他の疾患を除き脳血管障害と認知機能障害に因果関係がある.認知症の診断基準が不十分。
2 VaDの分類[6, 7]と診断の基本要素
VaDの神経病理学的分類には.虚血性・出血性脳障害による認知症と.低酸素・低灌流性認知症があります。
VaD の診断に最も必要な要素は.①認知症の症状.②病歴.臨床検査.脳画像から脳血管障害（CVD）の存在を確認すること.③両者に相関があること.です。
ICD-10[8]における認知症の診断には.日常生活動作に影響を与える記憶喪失と知能の低下が必要です。 “CVD “とは.脳卒中の既往の有無にかかわらず.脳卒中と一致する局所的な神経症状の存在と定義されています。 MIDの診断には.虚血指数（IS）が広く用いられている[9]。 VaDの診断には.CVDの証拠に加え.脳卒中と認知症症候群の明確な相関が必要です。 脳画像でCVDが確認できる突然の.あるいは段階的な認知機能障害は.脳卒中と同様に考える必要があります。
3 VaDの診断における脳画像診断の利用について
VaDと診断される特徴的な脳CTやMRIの所見はありませんが.CTやMRIでCVDが認められない場合は基本的にVaDの診断は否定され.ADとVaDの鑑別の有力な根拠となります。 VaDの診断を考える根拠として.脳画像は局所的な解剖学的構造の損傷と少なくとも一定の基準に達する重症度を示しています[6, 10]。 脳の損傷量と認知症との関係は不明ですが.累積的な影響がある可能性があります。
4 血管性認知症の診断基準
VaDは.虚血性脳卒中.出血性脳卒中.虚血性低酸素性脳障害による複合疾患です。NINDS-AIRENによるVaDの診断［6］は.以下のように.検討（可能）.推定.確定の3段階にグレード分けされています。
4.1 以下の項目を含む.VaD の可能性が高い（possible）臨床診断のための基準。
(1)認知症 記憶障害および2つ以上の認知領域（志向性.注意.言語.視覚・空間機能.実行機能.運動制御.実行機能）の障害により.過去と比較して認知機能が低下していること。 これは.臨床心理学的検査と神経心理学的検査によって判断するのが最善である。 これらの機能障害は.患者の日常生活に支障をきたすほどのものであり.脳卒中による体幹の機能障害だけが原因ではありません。
除外基準：意識障害.せん妄.精神病.重度の失語症.神経心理学的検査が認められない著しい感覚運動障害を有する症例。 そして.記憶障害や認知機能障害を引き起こす他の全身性疾患や他の脳障害も除外する。
(2)脳血管障害。 神経学的検査で.脳卒中と一致する焦点性徴候（片麻痺.下顔面麻痺.バビンスキー徴候.感覚障害.半盲症.構音障害など）を認める（脳卒中の既往は問わない）。 脳画像（CTまたはMRI）において.複数の大血管梗塞.または単一の有意な領域内梗塞（角回.視床.前脳基底部.前大脳動脈および後大脳動脈栄養域）.白質内の複数の基底核および管腔病変.脳室周囲の広範囲の虚血性白質損傷.またはその両方を含む関連脳血管疾患の証拠があること。
(3) 両疾患の診断には相関がある。 脳卒中後3ヶ月で認知症が発現する.認知機能が急激に低下する.または認知障害が変動し.段階的に進行する.のうち少なくとも1つ以上を満たすこと。
4.2 VaDの可能性と一致する臨床的特徴は以下の通り。
(1)初期の歩行不安定（小刻み歩行.失調性歩行.パーキンソン様歩行）。
(2) 不安定で頻度の高い.原因不明の転倒があること。
(3)泌尿器科疾患では説明できない頻尿.尿意切迫感などの尿路症状が早期に発現すること。
(4)仮性球麻痺。
(5)人格変化.感情的無関心.抑うつ.感情失禁.その他精神運動遅延や実行機能異常などの皮質下障害による症状。
4.3 VaDの診断を除外する特徴は以下の通り。
(1) 言語障害（経皮的感覚性失語症）.運動障害（廃用性）.知覚障害（認知障害）など他の認知障害とともに進行性に悪化する記憶障害が早期に出現し.脳画像上で関連する局所障害がないこと。
(2) 認知機能障害以外の局所的な神経症状がないこと。
(3) 脳のCTまたはMRIで血管病変がないこと。
4.4 VaDを考慮する（可能性がある）。
局所的な神経学的徴候を伴うが脳画像上でCVDの所見がない認知症の存在.または認知症と脳卒中の明確な一過性の関連性がない.またはCVDがあるが発症が遅く一貫性のない経過特性（プラトーまたは改善期間がない）である。
4.5 VaDの明確な診断基準。
(1)臨床的にprobable (probably) VaDと一致する。
(2) 病理組織学的検査（生検または剖検）によりVaDを確認すること。
(3) 年齢制限数を超える神経原線維変化や老人斑がないこと。
(4) 認知症の原因となる他の臨床的・病理的疾患がないこと。
研究目的のVaDの分類は.臨床状態.X線所見.神経病理学に基づいて.例えば.大脳皮質VaD.大脳皮質下VaD.視床認知症に分類することができる。
5 血管性認知症や認知機能障害の治療の進歩[3]。
現在でもVaDの治療は.予防的治療と対症療法に分けられる。 予防的治療は.血管の危険因子のコントロール.すなわち脳卒中の一次予防と二次予防に重点を置いています。 対症療法には.コリンエステラーゼ阻害剤（ChEI）.神経栄養・神経保護剤.N-methyl-D-aspartate receptor antagonists（NMDA）.抗酸化剤.微小循環薬.パズリング剤.ホルモン補充療法.抗炎症療法など様々な薬理学的なメカニズムが存在します。 エビデンス・ベースト・メディシンの観点から.現在最もエビデンスレベルの高い治療薬は.ChEIとNMDA受容体拮抗薬である。
ChEIは.軽度から中等度のAD患者さんにおいて.認知機能や全機能を明らかに改善することから.ドネペジル.カルボプラチン.ガランタミン.タクリンなどのAD治療薬として承認されています。 ヘキサヒドロピリジン誘導体であるドネペジルは中枢可逆性ChEIであり.臨床試験では.ドネペジル6ヶ月投与により.軽度から中等度のVaD患者において認知機能.全機能および日常生活動作の改善をもたらすと結論付けられていますが.重度の患者における治療効果はまだ確認されていません[11]。 ガランタミンは.コリンエステラーゼを阻害することによりコリン作動性神経伝達を増加させ.中枢のニコチン受容体を調節する二重の効果を持つ。 ガランタミンで治療した可能性の高いVaD患者の臨床研究では.12ヶ月後に認知機能と日常生活動作の改善が維持または同程度に得られています[12]。 カルバプラチンは.ブチリルエステラーゼとアセチルコリンエステラーゼの二重阻害剤である。 皮質下VaDの患者は.実行機能の低下と行動異常によって示される前頭前野の機能障害によって強調され.このサブタイプにおけるカルバラチンの有効性は.前頭前野を標的とする可能性を示唆している[13]。 プロポフォールは.神経細胞のアデノシン再取り込みを阻害し.CAMP異化酵素を抑制し.過剰なミクログリアの抑制と酸素ラジカルレベルの低下による神経保護効果が期待される。 ニモジピンは.ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.脳血管の自己調節機能を高め.脳血管を拡張し.L型カルシウムチャネルを遮断し.特に小血管疾患において一定の神経保護作用を発揮する。 メマンチンは.低～中程度の親和性.電位依存性.非競合性の新しいNMDA受容体拮抗薬で.学習と記憶におけるグルタミン酸受容体の生理的役割に影響を与えることなく.グルタミン酸毒性を軽減し神経保護効果を発揮する特異な薬理遺伝的特徴を有しており.2002年に欧州.2003年に米国で.中程度から重度のADに対する治療剤として承認されています [14]．
VaDの治療に関する研究は現在も活発に行われていますが.現在までのところ.VaDの治療薬として承認されているものはありません。 AChEIとメマンチンとの併用.その他の不可解な薬剤や神経保護剤など.VaDに対するより有効な治療法の探求を続けることが.研究の次のステップになりそうだ[15]。
参考文献
1. Tatemici TK, Desmond DW, Mayeux R, et al. 脳卒中後の認知症：入院患者コホートにおけるベースラインの頻度.リスク.および臨床的特徴。
2.Erkinjuntli T,Hachinski VC.Rethinking血管性痴呆症,Cerebrovascular Disease,1993,3:3
3. Tang S X, Gu L. 血管性認知症の診断と治療の進歩.淮海医学2007.25（1）：92-93。
4.RomanGC.TatemichiTK.Erkinjuntti.etal.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies.Report of N IND S2AIREN International Workshop[J]Neurology,1993,43(2):2502260.Vascular dementiaの診断基準について。
5.RckwoodK.Lessons from mixed dementia [J]Int Psychogeriatr,1997,92452249.
6.Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et al.Vascular dementia:Diagnostic criteria for research studies.Report of NINDS-AIREN International Work Group.Neurology,1993,43:250.
7. Scheinberg P. 血管疾患による認知症：多因子性疾患。
国際疾病分類の神経学的適応（ICD-10NA）ジュネーブ：世界保健機関.ドラフト.1991
9. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. カリフォルニア州アルツハイマー病診断治療センターが提案する虚血性血管性痴呆の診断基準.
10.Ekinjuntti T,Ketonen L,Sulkava R,et al. MRIおよびCT上の白質変化は血管性認知症とアルツハイマー病の鑑別をするか？
11.MaloufR,BirksJ.Donepezilforvascularcognitiveimpairment[J].CochraneDatabase SystRev,2004,1（1）：CD004395。
12.ErkinjunttiT,KurzA,GauthierS,etal.Efficacyofgalantamine in probable vascular dementia and A lzheimer’s disease combined with cere brovascular disease:a randomised trial[J].Lancet,
2002,359(9314):128321290.
13.MorettiR.ToreP.AntonelloRM.etal.Rivastigmine invascular。
Expert Opin Pharmacother,2004,5(6):13992 1410.
14.SudhirK.Memantine: Pharmacologicalpropertiesandclinicaluses[J].Neurol India,2004,52:3072309.
15.Erkinjuntti T.Roman G.Gauthier S.血管の治療