視床外側前部核群の違いによる脳卒中による認知機能障害の特徴
[概要】 目的 脳卒中による認知機能障害の特徴を左右の視床前部核クラスターで検討する。 方法 前視床核群脳梗塞患者8名（左6名.右2名）に広範な認知機能検査を実施し.その結果を正常対照者80名の平均値と比較し.障害された認知領域を決定した。 結果 左側視床前部クラスター脳梗塞6名には重度の言語記憶障害が，3名には図形記憶への関与が認められ，遅延再生能力の低下がより顕著であった．5名には実行機能障害が認められた．右側視床前部クラスター脳梗塞2名には軽度の言語記憶障害と正常な図形記憶障害が認められた． 結論 左視床前部核は記憶と認知の重要な部位であり.損傷すると重度の記憶障害と認知障害を引き起こす可能性がある。 右視床前部核の損傷は.記憶と認知への影響が少ない。 視床レベルでの言語的・図形的認知資料の処理の側方化は一定していない。 首都医科大学玄武病院神経科 周愛宏
[Keywords】認知機能障害.視床前核
視床の脳卒中は.著しい記憶障害などの認知機能障害を引き起こし.重症の場合は認知症になる可能性があります。 視床には多数の核があり.中でも視床前部核は前頭葉皮質や海馬と広範囲に連結しており.記憶回路に重要な役割を担っています[1,2]。 視床前核の脳卒中による認知障害の特徴はまだ不明であり.脳卒中による認知障害の左右差はまだ解明されていない。 本研究では.臨床診断の基礎とするために.幅広い認知機能評価を適用して.左右の視床前部核における認知機能障害の特徴を明らかにした。
データおよび方法
I. 研究対象者
2009年1月から2010年5月までに首都医科大学玄武病院から急性発症した視床前部核の脳梗塞患者8名（表1）を対象とした。 脳梗塞は左側が6例.右側が2例であった。 6人は男性.2人は女性で.年齢は45歳から72歳.学歴は6年から17年でした。 症例6は左視床前部核に出血.残りは梗塞であった。左側脳梗塞6例はいずれも記憶障害.無反応などの高次皮質機能障害を主症状とし.2例と6例は無気力.自己認識の欠如.1例は右肢の脱力.4例はめまいを突然発症している。 例7と例8の右側脳梗塞患者は.いずれも左側手足の脱力が主症状であったが.例8では認知評価までに脱力が回復していた。 NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）スコアは.左側と右側の1人が2.残りは0であった。 全例.発症の急性期に頭部MRIまたはCTスキャンで確認された。
表1 患者の人口統計学的および臨床的特徴
特徴
例1
例2
ケース3
例4
例5
例6
例7
例8
通常制御
性別（男・女）
男性
男性
男性
男性
女性
男性
男性
女性
56/24
年齢（歳）
45
65
46
69
60
61
72
45
65.85 (6.94)
教育年数（年）
11
13
17
6
8
11
8
8
10.00 (3.35)
ストローク側
左
左
左
左側
左側
左側
右側
右側
ストロークタイプ
梗塞
梗塞
梗塞
梗塞
梗塞
しゅっけつ
梗塞
梗塞
エヌアイエスエイチ
2
0
0
0
0
0
2
0
MRI/CT
MRI 左視床前部核 T1低信号.T2高信号
MRI 左視床前部核 T1低信号.T2高信号
MRI 左視床前部核 T1低信号.T2高信号
MRI 左視床前部核 T1低信号.T2高信号
MRI 左視床前部核 T1低信号.T2高信号
左視床前核のCT高密度化
MRI 右視床前部核 T1低信号.T2高信号
MRI 右視床前部核 T1低信号.T2高信号
正常対照群は.神経疾患や精神疾患を持たず.知的障害や認知機能障害を引き起こす可能性のある全身疾患を持たず.臨床的認知症評価尺度が0点の.地域社会の健康なボランティア80人で構成された。
II.研究方法
すべての被験者に広範な認知機能評価を実施し.患者群には脳卒中後3ヶ月の評価を実施した。 ミニ精神状態検査（MMSE）を除き.すべての項目は以下の5つの認知領域に分けられた：（1）注意：中国版Wechsler Adult Intelligence Test（WAIS-RC）の数値幅視差スコアテスト[3]。 (2) 記憶：言語記憶はWHO-UCLA Auditory Verbal Learning Test (WHO-UCLA AVLT) [4].視覚記憶は簡易型Rey Complex Picture Memory Test [5]を用いて測定した。 (3) 実行機能：注意力制御は短時間ストループテスト（24項目.4色）注意力低下セクション（パートC） [6].精神的柔軟性は意味カテゴリー化流動性テスト（動物） [6].計画・論理能力は WAIS-RC Picture Arrangementサブテスト（1.3.5.7項目） [3].概念形成・変換能力は California カードソーティングテスト [7].WAIS-RC類似度下位検査（1.2.3.4項目）を用いた抽象汎化能力 [3].WAIS-RC桁数拡散後方暗唱下位検査を用いた作業記憶 [3]がある。 (4) 情報処理速度：WAIS-RC Digit Symbol subtest [3].Stroop test color block section (Part A) [6]を使用。 (5) 視覚空間構造能力：ショートレイ複雑図形模写［5］.WAIS-RCブロックサブテスト（項目3.4.6.7）［3］.時計描画テスト［8］。
III.統計手法
分析にはSPSS 11.5ソフトウェアを使用した。 異常の基準は.正常な対照平均値より1.5低い標準偏差を使用した。
結果
表2 患者の認知機能検査結果と正常対照の平均値との比較
認知機能テスト
例1
例2
例3
例4
例5
例6
例7
例8
通常制御
エムエムエスイー
21*
25*
28
21*
25*
27
26
27
28.83 (1.06)
注目です。
ナンバーブレッドスムースバック
8
7
8
7
7
5*
8
7
7.51 (0.87)
言語記憶（WHO-UCLA AVLT）。
即時想起（平均5倍）
5.2*
4.4*
4.6*
6.2*
5.6*
6.0*
8*
9*
11.26 (1.12)
ショートタイムディレイリコール(3m)
0*
2*
4*
2*
1*
2*
11
12
13.41 (1.36)
長時間遅延リコール（30m）
0*
0*
3*
2*
2*
5*
8*
9*
13.21 (1.17)
再認証（ヒット – 虚偽記載）
5*
1*
9*
10*
9*
7*
11*
12
13.98 (1.05)
ビジュアルメモリ（レイグラフィック）。
即時記憶
2*
11
13
10
11
10
11
10
12.48 (1.90)
ディレイドリコール（30m）
0*
11
9
8*
11
8*
11
9
12.12 (1.97)
機能を発揮する。
ストループ・クイズC エラー対応
5*
13*
3
5*/
6*
3
3
4
2.30 (1.72)
意味分類の流暢さ（動物）
5*
14.00
11.00*
7*
10*
14
14
16
18.52 (3.47)
画像配置
4*
8
16
8
10
12
12
11
11.58 (2.99)
カリフォルニア・カードソート
4
2*
8
6
4
6
6
6
6.42 (1.18)
デジタルブロードバック
4
3*
5
3*
4
4
3*
4
4.68 (0.93)
情報処理のスピード
数字記号
21
21
12*
24
26
37
20
19
33.81 (9.46)
ストループテスト A time(S)
30*
24
18
27*
25
25
20
22
18.24 (4.34)
視覚・空間構造能力
レイグラフィックコピー
15
13
16
14
15
15
14
13
14.63 (1.07)
ビルディングブロック・クイズ
8*
8*
16
16
16
12
12
14
15.12 (2.43)
注： * 通常の平均値より1.5標準偏差低い。
左視床前部核の脳卒中患者6名のうち，4名（症例1，2，4，5）はMMSEが正常対照群より低かった．6名には重度の言語記憶障害があり，遅延再生がより深刻だった．3名（症例1，4，6）は図形記憶の障害もあったが，全体として言語記憶より程度が低かった． 4人の患者（症例1.2.4.5）は.いくつかの実行機能検査で正常対照者より有意に悪いスコアを示し.症例3の1人は実行機能検査で異常が見られた。 情報処理速度の異常は3名（症例1.3.4）に見られ.2名（症例1.2）では視空間構造能力の低下が見られた。 これらを合わせると.2つ以上の認知領域で障害を示した患者さんは合計5名（症例1.2.3.4.5）でした（表2）。
右視床前部核の脳卒中患者2名は，MMSE得点は正常，言語記憶は軽度障害のみ，図形記憶は正常，7例では桁幅後方想起に軽度障害がみられた（表2）．
ディスカッション
本研究では.左視床前核脳卒中患者6名全員に.初期症状として記憶障害.見当識障害.高次皮質機能の無反応があり.2名にアパシーや自己認識の欠如などの精神行動異常があったが.1名にのみ身体脱力がみられた。 客観的な認知評価では.5人の患者さんで2つ以上の認知領域に異常があることが確認されました。 これらの知見は.記憶と認知の重要な部位である左視床前部核の損傷は.持続的で重度の認知機能低下につながり.患者は感覚系や運動系の陽性徴候を欠く可能性があることを示唆しています。 他の国内外の研究でも.左側視床病変は持続的な認知機能障害をもたらすことが示唆されている[2,9]。
視床は.すべての感覚（嗅覚を除く）伝達の皮質下センターであり中継基地であり.運動系.感覚系.辺縁系.上網様体.大脳皮質の活動に大きな影響を及ぼしている。 視床には主に前核.内核.外核群がある。 視床前部核は大脳辺縁系の中継地点であり.視床乳頭体からの線維を受け取り.帯状回に線維を送り.パペーズループ（海馬→眼窩→視床乳頭体路→視床前部核→帯状回→海馬）の形成に参加し.記憶と認知に重要な役割を担っている[10]。 本研究の患者のように.視床前部核の病変は.これらのループの完全性を破壊し.重度の記憶障害.認知障害.精神行動異常の原因となります。 本研究で左側視床損傷を受けた6人の患者はすべて前核を含む病変を有しており.このことが彼らの臨床的な認知症状を説明することができる。
今回.右側視床前部核の脳梗塞患者2名にも病変が認められたが.軽度の言語記憶障害にとどまったことから.右側視床前部核の脳梗塞による認知への影響は左側と比較して軽微であると考えられた。 しかし.右側視床の脳梗塞が全健忘を引き起こすことも報告されている[11,12]。 本研究では右側脳梗塞の患者数が少ないため.右側視床脳梗塞の認知機能への影響についてさらに検討する必要がある。
視床下部右側および左側の脳卒中による認知障害の特徴について.いくつかの文献では.視床下部左側病変は主に言語記憶障害をもたらすが [1,13] .右側病変は視覚記憶または視空間機能の障害をもたらすと報告しており [16] .視床レベルでの言語および図形認知材料の処理の側面化を示唆する。 しかし.この仮説にはまだ多くの論争がある。 視床下部脳卒中は左側でも右側でも全健忘になることを示す研究［16,11］もあれば.左側では全健忘になり.右側では図形記憶の障害をもたらすとする研究もある［14-15］。 本研究では，左視床前核脳卒中患者6名に重度の言語記憶障害，3名に図形記憶への関与が認められ，うち1名は重症であったが，右視床前核脳卒中患者2名は軽度の言語記憶障害のみで，図形記憶は正常であった． このことは.視床前核の左側損傷は通常言語記憶障害を引き起こし.時に全健忘を引き起こすが.右側脳卒中では図形記憶が関与しないことがあり.視床レベルでの認知の側方化は一定ではないことを示唆している。
参考資料（敬称略）
図1.例3頭部MRI：拡散強調相で左視床前核に高信号を示す。
図2.例4頭部MRI：T2スキャンで左視床前核に高信号を示す。
図3 例6 頭部CT：左視床前核に高密度である。