血管性認知症 認知症は.後天的な知的障害の症候群である。 脳卒中は.血管性認知症の進行の明らかな要因である（推奨度A）。 アルツハイマー型認知症に続き.血管性認知症は最も一般的な認知症です。 注目すべきは.血管性認知症患者の家族の多くが.程度の差こそあれ.抑うつ症状を抱えていることです。
I. 定義
血管が関与する認知症を総称して.脳血管性認知症と呼びます。
血管性認知症は.血管の病気によって引き起こされる脳梗塞の結果です。 梗塞の病巣は通常小さいが.累積する。 発症は晩年であることが多い。
II. 診断
現在.脳血管性認知症の診断基準はありませんが.ICD–10 で発表された精神・行動障害分類によると.血管性認知症（コード F01）の診断のポイントは.1）認知症が確実に存在すること.2）脳血管疾患があること.3）両者に時間的関連（例えば.脳卒中後 3 ヶ月以内に認知症を発症）があること.となっています。 診断は認知症の存在を前提とし.認知機能の障害はしばしば不均一で.記憶喪失.知的障害の徴候.局所的な神経学的損傷がある場合もあり.自己認識や判断力は良好に保たれることもあります。 突然の発症や相変化.また局所的な神経症状や症状により.診断が成立しやすくなっています。 場合によっては.CTや最終的には神経病理学的検査によってのみ診断が確定することもあります。 高血圧.頸動脈雑音.一過性の抑うつ状態.泣き声や爆発的な笑い声を伴う情緒不安定.混乱やせん妄の短いエピソード（しばしばさらなる梗塞によって悪化）.比較的そのままの人格が特徴であるが.一部の患者では.無気力.制御不能.自己中心性.偏執的態度.過敏性などの既存の人格特性の強調などの著しい人格変化がみられることがある。
鑑別診断
鑑別診断は非常に困難です。 脳卒中後の認知症は血管性認知症を伴うこともありますが.アルツハイマー型認知症など.診療下でゆっくりと進行する認知症と併存することもあり.脳卒中もアルツハイマー型認知症も高齢者に多くみられます。 診断にはしばしば2つの傾向がある。すなわち.虚血性白質損傷だけでは認知症を悪化させる可能性があり.CTやMRIの画像診断が増加し.血管性認知症の誤診が増加することである。 一方.血管性認知症の診断は脳卒中の既往歴のみで行われるため.血管性認知症の過小診断が増加することになります。
その他.レビー小体型認知症.進行性核上性麻痺.大脳皮質基底膜変性症.パーキンソン病認知症.前頭葉腫瘍などを鑑別する必要がある。
認知障害のある患者さんでは.徹底的な身体検査と同様に.患者さんとご家族から病歴を聴取する必要があります。 特に注意すべき点は.1）高血圧.心臓病.糖尿病などの血管危険因子の有無.2）塞栓症の可能性のある心血管系の検査（心房細動.心不全.心臓弁膜症.頚動脈狭窄）.3）錐体筋膜.構音障害.半盲.錐体外路兆候などの局所神経学的欠損についての神経学的検査である。 また.心理学的検査も行わなければならない。
また.甲状腺機能低下症.神経梅毒.ビタミンB12欠乏症.正常圧水頭症.前頭葉腫瘍.脳血管炎などの治療可能な認知症の除外も検査する必要があります。 CTまたはMRIはこれらの原因を除外するために重要です。
その他.心エコー.頸動脈狭窄のある患者には頸動脈超音波検査.血圧検査が疑われる患者には血圧ホルター.非典型脳卒中の患者にはSPECTなどの検査を行うべき患者もいる。
IV. 脳血管性認知症
脳血管性認知症の臨床型は.5つのタイプに分けられる。
1.多発性脳梗塞による認知症：臨床的には高血圧.動脈硬化.脳血管障害の再発を伴うことが多く.1回ごとに多かれ少なかれ神経・精神症状が残り.それが蓄積してやがて本格的な重度の精神障害となるものです。
2.大脳梗塞性痴呆：脳動脈主幹部（中大脳動脈.脳底動脈など）の閉塞によるものが多く.大きな脳梗塞.重度の脳浮腫.さらには脳ヘルニアが起こる。 ほとんどの患者は急性期に死亡する可能性があり.生き残った少数の患者には.認知症を含むさまざまな程度の神経精神異常が残り.仕事や生活の能力が失われる。
3.皮質下動脈硬化性脳症：画像診断の発達により.CTやMRIで診断が可能になった。 認知症とは別のタイプかどうか疑問視されていますが.臨床的にも病理学的にも特徴があり.脳血管性認知症の一種として分類されるべきものです。
4.視床性認知症：両側の視床（または片側の視床）の局所的な梗塞や病変によって起こる認知症で.臨床的には比較的まれなものです。 視床性認知症とは.視床の局所病変のみによって起こる認知症で.多発性脳梗塞に見られる視床病変を除いたものを指します。
5）流域梗塞性認知症：辺縁系認知症とも呼ばれ.前・中・後大脳動脈の接合部で慢性的な低灌流による高度の虚血や梗塞が起こり.脳機能障害が発生した状態を指す。 認知症は臨床的に存在する場合もあれば.あまり一般的ではありませんが.生前の画像診断で診断される場合もあります。
V. 治療
(i)推奨する。
1.低用量アスピリン（75mg）などの抗血小板療法は.早期認知症患者におけるさらなる血管系イベントの発生を抑制します。 (Bランク推奨)
2.頸動脈の狭窄がある患者さんは手術を受けるべきです。 低灌流によるものは.脳灌流を高め.降圧療法を無効にする必要がある。 これらの修正可能な患者のリスクファクターに加えて.他の特定の治療法も利用可能です。
3.ワルファリンによる抗凝固療法は.ごく一部の患者さんにしか適応されません。 血管拡張剤には持続的な効果はない。 プロインテリジェントドラッグを使用する場合もあります。
(ii) 方法
1.原疾患の積極的な治療と危険因子のコントロール2.精神刺激剤精神刺激剤は国内外で盛んに研究され.新薬が続々と登場しているが.効果や特異性が強くなく.副作用も多いため.臨床応用には限界があり.多くはまだ実験研究段階である。 コリン作動性薬物は.まだ有望な薬物である。
(1）コリン作動性薬物は.脳のコリン作動系と人間の学習・記憶機能に深く関わっている。 そこで.シナプス部位のアセチルコリン含有量を増加させるコリン作動性神経機能促進剤が開発された。 彼らの研究は.主にコリン作動性エステラーゼ阻害剤とムスカリン性M受容体作動薬に焦点を当てたものである。
コリンエステラーゼ阻害剤：認知症治療薬として最も使用され.長い歴史を持つ薬物である。 例えば.stigmasterol.miramicolin.anterolimusなどです。 しかし.コリン作動性物質補充療法は.既存の症状を改善するだけで.病気の発症を予防することはおろか.障害者の完全な回復にもつながりません。 現在の知識レベルでは.テトラヒドロアミノメタドン（タクリン）は認知症の治療には推奨されません。 (推奨グレードA)
(ii) r-アミノ酪酸（GABA）受容体調節薬：GABA受容体は.記憶の定着に対してダウンレギュレーション効果を発揮する。 もう一つのGABA受容体拮抗薬であるCGP-35348は.スコポラミンによる記憶喪失を逆転させる。
(iii) N C メチル-D-モンタグルタメート（NMDA）受容体に作用する薬物：ピラセタム様作用薬は.神経細胞のAMPA感受性グルタミン酸受容体の陽性モジュレーターで.誘導カルシウムの内向性を高めることによりヒトでの想起過程を改善するものです。 また.脳のグルコース利用とエネルギー貯蔵を改善し.リン脂質の取り込み.RNAと脳タンパク質の合成を促進し.大脳皮質に直接作用して神経細胞の活性化.保護.修復の効果があります。 Amantadineは.二重盲検臨床試験において.軽度から中等度の認知症症候群の患者さんの行動および精神症状の有意な改善を示し.忍容性にも優れています。
カルシウム拮抗薬：主にL型カルシウムチャネルに作用することにより.間接的に学習記憶に影響を与える。 例えば.ニモジピンなど。
5 ⑤ 抗酸化剤：ビタミンEには抗酸化作用があり.細胞膜の不飽和脂肪酸の過酸化を防止する。
(6) 漢方薬：ジンセノサイド.ジノステマ.イチョウ葉製剤.チュアンシオン.ハトムギは実験動物の記憶障害に対して異なる程度の保護効果を持ち.異なる方法で親知的効果を発揮することができるので.患者の学習記憶力を改善する。
(vii) その他のクラス：例えば.Xidezhenは脳の新陳代謝を促進する。 神経伝達系の機能を改善し.神経細胞の代謝および神経伝達能力を高め.シナプス後部のドーパミンおよび5-ヒドロキシトリプタミン受容体の活性化によりドーパミンおよびノルエピネフリンの末梢神経系作用を改善することによりアルツハイマー病を治療する。 Xidrozineは一部の患者で改善を示したが.患者がこの種の薬剤に敏感であるかどうかを事前に判断することは不可能であり.ルーチンに推奨されることはない。 (グレードA推奨） （8）オランザピンは.中枢神経網様体に作用するコリン作動性パズラーである。
(2) 薬物療法に加えて.精神療法.言語訓練.身体機能訓練などのリハビリテーションが非常に重要であり.いずれも計画的に徐々に進めていく必要があります。