関節リウマチ（RA）は.主に左右対称の慢性進行性多発性関節炎として現れる全身性自己免疫疾患である。関節の滑膜の慢性炎症と過形成が血管の混濁を形成し.関節軟骨.軟骨下骨.靭帯.腱に侵入する。関節軟骨.骨.関節包の破壊を引き起こし.最終的には関節の変形や機能低下を引き起こします。発症率は約0.32～0.36％で.多くは若年・中年女性にみられ.20～45歳に発症のピークを迎えるといわれています。
I. 病因・病態
RA の病因・病態はまだ明らかではない。RA発症には.感染因子.遺伝因子.Tリンパ球.Bリンパ球.滑膜細胞のすべてが関与していると考えられる。一般的には.慢性感染または初期感染により免疫反応が開始され.分子模倣因子を通じて自己抗原に作用し.持続的な免疫反応を引き起こすと考えられている。RAは遺伝的感受性を有し.家系に集積する傾向がある。
RA発症の原因は.遺伝的感受性を有する個体に作用した外来性の感染因子（あるいは病原性ペプチド）が.抗原提示細胞（マクロファージなど）に貪食・処理され.HLA-DR分子と結合して複合体を形成し.自己反応性Tリンパ球が分子模倣機構を介して認識し.活性化することにあると考えられています。6.IL-17.TNF-αなどのサイトカインが滑膜細胞や軟骨細胞に作用してメタロプロテアーゼなどを産生し.関節組織の劣化を招くとともに.RAの特徴である血管混濁を構成する滑膜線維芽細胞や毛細血管内皮細胞の高増殖を引き起こす。この増殖は繰り返され.やがて軟骨に侵入し.軟骨や骨の破壊を引き起こす。
軟骨基質分子の分解にはプロテアーゼが関与しており.メタロプロテアーゼは軟骨基質分解の主要な酵素クラスである。滑膜細胞の増殖と密接に関係する滑膜組織増殖に加え.滑膜細胞のアポトーシス機構の障害も重要なメカニズムであると思われる。滑膜繊維芽細胞のアポトーシスには.p53.Fas.Bcl-2.サイトカインTGF-β1が関与していることが分かっています。また.活性化されたTリンパ球はBリンパ球を誘導して形質細胞に分化させ.RF.特にIgG-RFなどの免疫グロブリンを産生し.滑液中で自己結合して多量体を形成し.補体系を活性化して関節組織の炎症を引き起こし悪化させる。
第二に.臨床症状について
(a) 発症の特徴 60-70％の患者は.疲労感.不快感.体重減少.末梢筋肉痛などの症状が現れ.数週間から数ヶ月以内に微熱が出ることもあり.insidiousな発症となります。その後.周辺関節の単発性あるいは対称性の腫脹が出現する。20％は急性発症で.多関節の発赤.腫脹.熱感.疼痛.機能障害が急速に出現し.全身症状が強く現れる。15〜20％は上記2つの中間の発症であるが.全身症状は潜伏型より明らかである。
(B)関節の性能
1. 朝のこわばり。RA の典型的な症状であり.朝起きた後や一定期間活動を停止した後に.患部の関節が硬くなり.関節の動きが制限されることである。関節の活動が活発になるにつれて.朝のこわばりは徐々に緩和されます。朝のこわばりは.まず手関節の近位部に起こり.こぶしを握ることができないほど硬く不快で.その後.病気の進行に伴い.全身の関節のこわばりが現れることもあります。
痛み：RAの最も顕著な症状で.天候の変化.寒冷刺激.気分の落ち込みなどで悪化することが多い。RA の初期には.手指.手首.足指.足首などの小さな関節に徘徊するような痛みが表れます。関節の腫れがある場合は比較的固定した痛みで.6週間以上続くことが多く.複数の関節が次々と侵されます。病変が進行すると.肘.肩.膝.股関節.頸椎などが順次痛くなることもあります。また.顎関節を巻き込み.口を開けるときや噛むときに痛みを感じることもあります。
3.腫脹：関節包虫症はRAに特徴的な変化で.四肢の小関節に顕著に現れます。
4.可動性障害 RAによく見られる症状で.初期には痛みや腫れの改善とともに正常な状態に戻ることがあります。指.手首の屈曲.伸展が制限され.握力が低下し.ボタンをかけることができず.物を持つことができなくなります。肩関節の機能障害上肢を持ち上げることができず.髪をとかすことが困難になります。そのため.中・後期のRA患者は.仕事に支障をきたしたり.自分の身の回りのことができなくなったりすることがあります。
RAでよく見られる手の変形は.グースネック変形.ボタンホール変形.フリッパーハンド.外側尺側偏位などです。重度の関節変形は.労働力や生活能力に影響を与える重要な理由となります。
(C) 関節外症状
1.皮下結節：約20％の患者さんに見られますが.ほとんどが肘関節のタカ.手首.指の伸展部などの関節の膨らみですが.滑液包や腱鞘部も見えます。結節は円形や楕円形で.一般に直径2〜3mm.硬く.圧痛はなく.皮膚の下を自由に移動したり.深部の組織に付着したりすることができます。
2.二次性血管炎：発症率は約25％.大血管.中血管.小血管が関与し.小血管炎は発疹.皮膚梗塞.指先の壊疽.下腿潰瘍として現れます。心.肺.腎.眼の血管がそれぞれ関与し.心膜炎.肺炎または胸膜炎.腎炎または腎不全.硬化炎または角膜剥離として表わされることがあります。突然の単神経炎は.血管炎のより特異的な症状ですが.発生率は低いです。
3.呼吸器系：肺線維症が発生する可能性があり.約11％の発生率は.胸水.肺のリウマチ結節などがあることができます。
4.心臓病変：心膜の損傷が最も一般的で.心膜の損傷の臨床症状を持つRAが約10％を占め.心臓弁と心筋も関与することができます。
5.血液系：RA患者では貧血が多く.活動期には血小板増加と好酸球増加がみられ.特定の薬物療法やFelty症候群の後に三徴低下が起こることがあります。
6.腎臓病変：腎臓の障害は.アミロイドーシス.血管炎.薬物因子が主体です。糸球体腎炎.間質性腎炎があり.重症例では腎不全になることもあります。
7.その他：本症は活動時に消化管を侵し.臨床的に消化不良.消化性潰瘍.穿孔.肝臓が障害されると肝酵素が増加します。また.RAは二次性アミロイドーシスを伴い.脾臓.各種腺など上記を含むすべての臓器を侵す可能性があります。
補助的な検査
(A) 一般検査
血液検査では.軽度から中等度の貧血.血小板数の増加.血沈の上昇.CRPの上昇などがみられ.病気の活動性と一致することがよくあります。
(B)血清学的検査
約70～80％のリウマトイド因子（RF）陽性反応と血清IgGの上昇がみられます。抗核因子（APF）.抗RA3.抗ケラチン抗体（AKA）.抗Sa抗体.抗環状シトルリン化ペプチド抗体（抗CCP抗体）.抗セロトニン抗体（AFA）.II型コラーゲン抗体はRA患者において高い特異性を示しRAの早期診断に重要ですが.そのうち抗CCP抗体は診断特異度が98%以上と高く.感度も30〜40％程度とされています。
(C) X線検査
典型的なRAの診断に利用価値が高く.RA患者の軟骨や軟骨下骨組織の破壊の程度を把握し.病態を推定することができます。X線検査は.病気の進行に伴って行われる検査が異なり.その性能によって以下のように段階分けされています。
1.ステージI（早期）。
(1)破壊的な変化を伴わないX線検査。
(2)骨軟化症が見られる。
2.第II期（中期）。
(1)骨粗鬆症で.軽度の軟骨破壊があり.軽度の軟骨下骨破壊がある場合とない場合がある。
(2)関節の運動制限が見られるが.関節の変形はない。
(3)隣接筋の萎縮がある。
(4)結節や腱鞘炎などの関節外軟部組織病変がある。
3.ステージIII（重度）。
(1)骨粗鬆症に加え.軟骨や骨の破壊がある。
(2)関節脱臼.尺側偏位など.線維性または骨性強直を伴わない関節変形。
(3)広範な筋萎縮。
(4) 結節または腱鞘炎などの関節外軟部組織病変。
4. ステージ IV（末期）。
(1) 繊維性または骨性強直症。
(2)ステージIIIの基準内の各条。
(D)CT検査。骨.特に骨皮質の完全性を把握することができ.関節面の骨破壊.骨硬化.関節腔の狭小化などにX線より理想的である。近年.MRIの応用により軟部組織や関節の損傷を正確に表現できるようになり.初期のRAやRA疑いの患者に対する診断価値が高く.臨床的な炎症指標の判断基準として最も優れている。
(V) その他
関節鏡検査では.初期のRAにおける血管混濁形成や滑膜過形成などの病的変化を観察することができる。膝関節の超音波検査は.RA初期の滑膜や関節周囲の軟部組織の病変を検出することができ.RAの早期診断に役立つことが今後の発展方向である。
IV. 診断
(I) 診断基準 1987年米国リウマチ協会（ARA）関節リウマチ分類基準。
1.朝のこわばり：関節とその周辺のこわばりが1時間以上続く（罹病期間≧6週間）。
2.3箇所以上の関節炎：医師が以下の14箇所（左または右近位指節間関節.中手指節関節.手首.肘.膝.足首.中足指節関節）の3箇所に関わり.同時に軟組織の腫脹または液溜まりが見られる（単なる骨増生ではない）（罹病期間6週以上）。
3.手関節炎：手首.中手指節関節または近位指節間関節炎.少なくとも1関節の腫脹（罹病期間≥ 6週間）。
4.対称性関節炎：両関節が同時に侵される（両側の近位指節間関節.中手指節関節.中足指節関節は絶対的に対称でない場合もある）（罹病期間≧6 週間）。
5, リウマチ性結節。骨隆起の部位.伸筋の表面.関節周囲に皮下結節を認めたもの。
6.リウマトイド因子陽性：血清リウマトイド因子の値が異常であることを証明する任意の検査方法.および正常集団におけるその方法の陽性率は5％未満である。
7.放射線学的変化：手と手首の後方から前方にかけての関節リウマチの典型的な放射線学的変化で.病変関節とその隣接部位に骨浸食または明らかな骨脱灰があることが必要です。
上記7項目のうち4項目以上を満たし.他の関節炎を除外することでRAと診断することができる。
V. 鑑別診断
(A）強直性脊椎炎（AS）。主に脊椎が侵される疾患ですが.末梢の関節も侵されることがあり.特に股関節や膝関節が初発症状となることが多いようです。
(1)若い男性に多い。
(2) 主に仙腸関節と脊椎に浸潤し.末梢関節の病変は下肢に非対称に多く.腱炎.靱帯付着部炎を伴うことが多い。
(3) RFはほとんど陰性 (4) 90〜95％の患者がHLA-B27陽性 (5) X線で仙腸関節炎や脊椎の変化を認める。
(B）変形性関節症（OA）：40歳以上で発症する退行性変形性関節症で.膝や脊椎など体重のかかる関節に多く.手指の遠位指節間関節にわずかに出現します。痛みは活動により増悪し.特異的なHeberden結節.Bonchard結節を認め.関節痛.関節腫脹・浸出液.関節硬直.階段昇降困難.しゃがみこみ困難.重症例では関節変形を認める。X線検査では骨棘.骨余剰など特異的な放射線学的変化を示す。
(C）全身性エリテマトーデス（SLE）。若い女性に多くみられ.四肢の多関節に腫脹や疼痛があり.全身の多臓器が侵されることもあります。侵食性の関節破壊はありません。顔面の翼状紅斑.光線過敏症.口腔内潰瘍.蛋白尿.血小板減少.形質細胞炎.中枢神経障害などの症状が主体で.ANA高力価陽性.抗ds-DNA陽性となります。
(四）リウマチ熱：発症に先立ち.咽頭痛の症状があり.膝.手首.足首など四肢の大関節の疼痛性腫脹を特徴とし.心電図の心拍数増加やP-R間隔の延長が起こり.環状紅斑や皮下結節が出現し.抗「O」はしばしば増加する。
(E）痛風関節炎：主に中高年の男性にみられ.再発を繰り返すことが多く.突然発症し.夜間や早朝に足指の切断痛で目覚め.好発部位は片側の第一中足趾節関節で.関節に発赤.腫脹.熱感.疼痛がみられることがあります。単発で発症することが多く.血中尿酸は上昇し.コルヒチン治療が有効です。
(VI) ドライシンドローム(SS)。主に涙腺と唾液腺に浸潤し.関節や呼吸器.消化器.泌尿器.神経など全身の多くの器官を侵すことがあります。また.ドライマウス.ドライアイ.う蝕.耳下腺肥大を繰り返し.多くは末梢の関節に痛みを示しますが.関節腔狭窄や骨のびらん様変化は起こさず.血清抗SSA抗体.SSB抗体が陽性となります。
VI．治療方法
RA の治療原則は.病気のコントロール.症状の緩和.合併症の治療.病気の進行の阻止.再発の抑制.変形の防止.関節機能の可能な限りの回復にあります。