子どもは大人に比べて水晶体が柔らかいため.子どもの白内障手術は眼科臨床医にとって簡単な印象を与えるかもしれませんが.実はそうでもないようです。
ASCRSによると.眼科医が行う小児白内障手術は.人口1人当たり年間7件に過ぎない。さらに.子どもは大人のミニチュアではなく.解剖学的.生理学的.心理学的.社会的にユニークな条件を持っています。子どもの目は大人よりも小さく.組織が柔らかいこと.大人の白内障は視力にしか影響しませんが.子どもは視覚（脳）の発達にも影響を与えること.乳幼児の水晶体の濁りは.網膜を鮮明に撮影できず.中枢神経系の視覚路の発達を阻害してしまうこと.などです。したがって.小児の白内障手術は.術前.術中.術後が成人よりはるかに複雑であり.手術のタイミング.手術手技.眼内レンズ度数の選択.弱視治療などが.小児の白内障で有効な結果を得るための重要な要素である。
小児の白内障手術が成人の手術と異なる点は.小児の白内障は診断が難しく.診断が遅れがちで.他の眼球異常や全身疾患と合併することが多いこと.成人よりも小児の方が手術のタイミングが手術テクニックよりも重要なこと.全身麻酔や全身麻酔下の検査精度に懸念があることなどがあげられる。また.全身麻酔や全身麻酔下での検査の精度にも不安がある。また.小児の白内障手術では眼内レンズの算定が困難である。
主な術中の違いは以下の通りです。子供の目の生理学的解剖学は小さく.瞳孔径は小さく.強膜は硬くなく.毛様体平板は子供では比較的小さく.毛様体平板は十分に発達していない。子供の白内障手術の切開と縫合は.角膜トンネル上部切開がよく.手術切開は縫合しなければならない。小児では硝子体が厚く.強膜の壁が薄いため.硝子体圧と結晶内圧が高くなり.手術中に前・後嚢膜が裂けにくい。後嚢の機械化膜は白内障の小児に多く.ボタニカルヘッドや眼内ハサミでも除去する必要があり.手術に協力できない後方YAG白内障の小児では術中に後嚢を処置する必要があり.白内障手術にボタニカル機器や手技も小児には必要である。
術後の違いは.主に以下の点に分けられます。後発白内障は白内障手術後.すべての子供に発生する。術後の炎症反応は重いが.子供は術後の局所投薬のコンプライアンスが悪い。術後小児は目の成長に伴い頻繁に屈折異常の矯正が必要で.患者の協力が得られないと眼内.視力.屈折状態の検査が難しく.幼児は言葉を認識できず他の検査が必要で.外来検査が協力的でない場合は短時間作用型麻酔が必要で.術後の弱視傾向はマスキング治療が必要.長期フォローは重要だが難しい.などである。
そして.小児白内障が保存的に治療できるかどうかについては.明確な結論は出ていません。現段階で保存的治療を提唱している専門家は次のような人たちです。Fayeは核白内障に弱い拡張剤をqdまたはbidで使用し，必要に応じて投与量を増やすことを提案し，Chandlerは多くの失敗から，よほど視力が低下しない限り手術が第一選択ではないことを認識するよう提案し，DeVoeは収容力のない50/50の視力より収容力のある20/50の視力が良いと提案しています。現在では.単眼の不完全白内障は通常保存的に治療することを推奨し.保存的な実践者たちも.視力20/70から20/50以上では両側白内障を除去すべきではないとしている。初期には眼底が見えれば手術は考えないという意見が一般的であったため.中心水晶体が濁っていて周辺部が比較的はっきりしている白内障は保存的に治療することが多かった。
小児の白内障手術 小児白内障手術の原則は.視覚発達の臨界期に早期に白内障を取り除き.無水晶体の屈折異常を矯正し.回復不能な視覚剥奪弱視にならないことである。具体的には.単眼発症または両眼発症の小児白内障患者の場合：単眼全混合白内障は生後4ヶ月以内に手術する必要があり.両眼核白内障は遅れてもよい.特に単眼発症と全白内障はできるだけ早く手術し.両眼の第二眼はあまり長く離れて手術しないこと。
小児白内障手術における眼内レンズ挿入の年齢選択についてです。1歳未満の小児患者は.術後の炎症反応が強く.コントロールが困難で.適切な程度と大きさを決めるのが難しいため.眼内レンズ挿入はほとんど勧められない。1～2歳の患者は.より論議があり結論が出ない。2歳以上の患者は.眼内レンズ挿入に論議はない。これは.2歳未満の患者の被嚢袋径は7mm.弾性被嚢の拡張後は10mm.2歳以上の患者の被嚢袋径は大人と同じ12mm.一方.眼内レンズ径は約10.5~11mmなので.2歳未満の患者には眼内レンズを移植してはいけない。
治療後に満足な視力を得るために良好な屈折矯正を行い.患眼の発達後に高度近視を形成しないことが眼内レンズ決定の原則である。小児の場合.出生時の眼軸長は16mm.屈折状態は+30-+35D.1歳で眼軸が4mm増加し.1mmは約3D.0~2歳では約-3D（2年以内）.3~5歳では約-1.5D（3年以内）.6~8歳では約-1.0D（3年以内）.>8歳で約-0.38D（2年以内）.眼軸増加に伴い近視性漂流が生じている。したがって.小児白内障手術における8歳以降の眼内レンズの度数は.測定した度数をもとに選択し.8歳以前はある程度の遠視度数を確保する必要がある。
まとめと展望 小児白内障手術は簡単そうに見えて.眼科の臨床医には豊富な臨床経験に基づく繊細な手術設計と手術が要求されています。最後にまとめと展望を述べる。乳幼児の白内障手術では.生体手術＋後嚢切開が標準的な術式になっている。生切開を併用しない後嚢切開術は4歳以上の小児にしか適さない。フラットセクションカッティングがより選択肢になる。生後6ヶ月までの乳児には.後嚢切開.前眼部 biosection.眼内レンズ移植を行わない両手閉鎖前房.マイクロ切開アプローチが最も侵襲が少ない。生後6ヶ月以内に小眼科手術を行う。上皮過形成.瞳孔領膜が多い。生後6ヶ月までは眼内レンズ移植を行わない方が良い。眼内レンズの移植は.少なくとも生後1～2週間以降に認められる。生後6ヶ月以内の眼内レンズ移植は外傷が大きく.二次手術が必要で.適切な眼内レンズの選択が難しい。2歳以上の第2期眼内レンズ移植では.20歳時に中等度の近視を超えないよう.非常に高い遠視を残さない適切な眼内レンズを選択することが目標である。残存屈折異常を+3～-3Dの間でコントロールすることが理想的です。生後6ヶ月以前の手術では.第I相カプセルに眼内レンズを埋め込まないようにします。必要であれば.眼内レンズの交換を容易にするために毛様体溝移植を選択する。多焦点眼内レンズは主に成人と一部の青年にまだ適しており.近視ドリフトによる視覚変化を同期できない多焦点は子供の目には推奨されない。眼軸の成長速度と屈折率の変化の予測は.小児の白内障手術後に長期的に注意を要する問題と調整であり.白内障手術後の眼の成長状態について今後より深く理解する必要があり 小児の眼に適用できる眼内レンズ計算式のまとめが必要であること。無水晶体眼や眼内レンズ眼の弱視治療についてさらに検討する必要があり.術後マスキング治療の定量的プロトコルと頻度について深く研究するとともに.視覚系の可塑性を拡張する方法.例えば薬物治療の実現可能性についてもさらに検討する必要がある。